Form Ssa-1021-Sp - Apelacion De La Determinacion Para Recibir El Beneficio Adicional Con Los Gastos Del Plan De Medicamentos Recetados De Medicare (Spanish Version) Page 3
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4Signatures
Yo declaro, bajo pena de perjurio, que he examinado toda la información sometida en este formulario, y
en los documentos adjuntos, y la misma es cierta según mi mejor entendimiento. Entiendo que hacer
declaraciones falsas es un crimen que conlleva penalidades bajo la ley federal. Al someter esta solicitud de
apelación, yo autorizo a la Administración del Seguro Social a obtener y a divulgar información
relacionada a mis ingresos y a mis bienes, en el extranjero o domésticos, en consistencia con las leyes de
privacidad que apliquen. Esta información puede incluir, pero no se limita a, salarios, balances en cuentas
bancarias, inversiones, beneficios y pensiones. Por favor complete la sección A. Si no puede firmar, un
representante podrá firmar por usted. Si alguien le ayudó con esta solicitud, complete la sección B.
SECCCIÓN A
Su firma:
Número de teléfono:
( _____ ) ______ - ________
Su dirección residencial:
Número de apartamento:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Su dirección postal (si difiere de la residencial):
Número de apartamento:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Si cambio su dirección recientemente, marque una X aquí:
Si prefiere que nos comuniquemos con alguna otra persona de tener preguntas adicionales, por favor
provea el nombre y número telefónico de tal persona.
Nombre:
Apellido:
Número de teléfono:
( _____ ) ______ - ________
SECCCIÓN B
Si alguien le ayudo con esta solicitud marque una X en el encasillado que describe a dicha persona y
provea la información solicitada a continuación.
Otro,
Familiar
Abogado
Defensor
indique:
Amigo
Agencia
Trabajador social
Nombre:
Apellido:
Número de teléfono:
( _____ ) ______ - ________
Número de apartamento:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Form SSA-1021-SP (07-2014)
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