Form Mc 274 Tb - Programa De Tuberculosis De Medi-Cal Applicacion Page 2
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1
2
3Department of Health Care Services
State of California—Health and Human Services Agency
PROGRAMA DE TUBERCULOSIS DE MEDI-CAL
COUNTY USE ONLY
EW name: ______________________
REFERENCIA
EW number: ____________________
Case number: ___________________
Case name:_____________________
Esta forma debe ser completada para determinar la elegibilidad de la persona
para el Programa de Tuberculosis de Medi-Cal.
Por favor letra molde.
NOMBRE DEL PACIENTE
FECHA DE NACIMIENTO—Mes/Día/Año
NÚMERO DEL SEGURO SOCIAL
—
—
CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE
Yo consiento que este información puede ser remitida a la oficina de bienestar del condado.
FIRMA DE PACIENTE O PADRE/GUARDIÁN (si el paciente es menor de 18 años)
➤
PARA USO DEL PROVEEDOR UNICAMENTE
Si alguna pregunta es contestada “Sí,” el paciente,_________________________, esta infectado de Tuberculosis.
1. Requiere terapia preventiva para infección de Tuberculosis.
Sí
No
2. Requiere tratamiento para Tuberculosis activa.
Sí
No
ELEGIBILIDAD RETROACTIVA
Esta persona ha estado bajo terapia para Tuberculosis dentro de los últimos tres meses antes de la aplicación.
Sí—Fecha de la terapia de Tuberculosis comenzó: ___________________________
No
Proveedor o personal de clínica: Por favor de completar la MC 210 A si la pregunta de arriba es “Sí,” y el paciente
cree que él o ella es elegible para beneficios retroactivos.
Si esta persona es infectada por la Tuberculosis, por favor de mandar por correo los partes A, B, y C de la
forma MC 274 TB a la oficina local de bienestar del condado para una determinación bajo el programa de
Tuberculosis de Medi-Cal.
NOMBRE DE MÉDICO (Por favor estampe, letra de molde, o escribir a maquina)
NÚMERO DE TELÉFONO
(
)
TITULO DE MÉDICO
NÚMERO DE MEDICAL DEL PROVEEDOR
FECHA
DIRECCION DEL PROVEEDOR (Número/Calle)
Ciudad
Código Postal
FIRMA AUTORIZADA DEL PROVEEDOR
➤
ORIGINAL—Departamento de Bienestar del Condado
UN COPÍA—Proveedor
UN COPÍA—Paciente
MC 274 TB (SP) (05/07) Part B—Referral
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