Form Mc 274 Tb - Programa De Tuberculosis De Medi-Cal Applicacion (Page 3 of 3) in pdf

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Department of Health Care Services

State of California—Health and Human Services Agency

PROGRAMA DE TUBERCULOSIS DE MEDI-CAL

AUTORIZACIÓN PARA ASISTENCIA EN LA CLÍNICA

Yo aquí designo cualquier personal, autorizado por la clínica, a desempeñar admisión y/o

funciones de tratamiento, para assistirme en la aplicación para beneficios del programa de

Tuberculosis sin ningún costo a mí persona.

Esta asignación permite al personal autorizado de la clínica a:

Someter verificaciones solicatados al departamento de bienestar del condado;

Assistirme en completar la “Aplicación para el Programa de Tuberculosis de Medi-Cal” y los

formularios MC 210, “Declaración de Hechos; y

Obtener información de el departamento de bienestar del condado con respecto al estado legal

de mi aplicación.

Yo comprendo que Yo no tengo que aplicar para beneficios de Medi-Cal bajo este programa y que

no sere negado tratamiento si Yo escojo en no aplicar. Yo también comprendo que yo tengo la

responsabilidad para completar y firmar la Declaración de Hechos y para proveer todas las

verificaciones solicitadas antes de que mi elegibilidad de Medi-Cal pueda ser determinada.

Yo aquí afirmo que yo hago este asignamento voluntario y que yo puedo revocarlo en cualquier

momento notificando al trabajador de elegibilidad de Medi-Cal y la clínica.

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Firma de Solicitante

Firma del Personal Autorizada por la Clínica

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Fecha

Nombre de la Clínica

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Dirección de la Clínica

(

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Número de Teléfono de la Clínica

ORIGINAL—Departamento de Bienestar del Condado

UN COPÍA—Proveedor

UN COPÍA—Paciente

MC 274 TB (SP) (05/07) Part C—Clinic Assistant Assignment

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