Form Mc 262 - Nueva Determinacion Para Los Beneficiarios De Medi-Cal (Page 3 of 4) in pdf

17. ¿Tiene usted cobertura de Medicare? ..................................................................................................... Ì Sí

Ì No

Si así es:

Nombre

Número de reclamo de Medicare

Prima mensual

¿Deducción del cheque? Ì Sí

Ì No

Date verified

Ì Sí

Ì No

¿Pagada por usted?

18. ¿Tiene usted seguro médico o de hospitalización? ................................................................................. Ì Sí

Ì No

DHCS 6155 completed?

Ì Yes Ì No

Si así es:

Nombre de la compañía de seguros

OHC Code ________________

Prima que usted paga

¿Con qué frecuencia?

Ì Mensualmente

Ì Trimestralmente Ì Anualmente

Service Referral Ì Yes Ì No

19. ¿Le gustaría hablar con un(a) trabajador(a) social, acerca de los servicios a su disposición? ............... Ì Sí

Ì No

Si así es, explique los servicios acerca de los que desea hablar:

20. Información adicional

ASEGÚRESE DE QUE HA LEÍDO CADA UNO DE LOS ARTÍCULOS, Y QUE HA CONTESTADO TODAS LAS PREGUNTAS.

LEA LO SIGUIENTE DETENIDAMENTE, ANTES DE FIRMAR.

Declaro, bajo pena de perjurio, que las respuestas que he dado son correctas y verídicas, según mi leal saber y entender.

Accedo a informarle al departamento se asistencia pública del condado, en un plazo de diez días, si hay algún cambio en mis (o los de la persona en nombre

de la cual estoy actuando) ingresos, posesiones o gastos, o un cambio en la situación en la que vivo. Accedo a cumplir con todas las demás

responsabilidades explicadas en el formulario titulado “Información Importante para las Personas que Solicitan Medi-Cal” (MC 219) que recibí al momento de

mi solicitud para beneficios de Medi-Cal. [Se me proveerá un nuevo formulario de “Información Importante para las Personas que Solicitan Medi-Cal”

(MC 219), si hay un cambio en la persona que actúe en nombre del/de la beneficiario(a).]

Entiendo que la Sección 1137, de la Ley del Seguro Social, exige que yo provea mi número de Seguro Social (SSN). Mi SSN se verificará, y se utilizará en

una correlación por computadora, para comprobar los ingresos y recursos que yo reporto, con información del departamento de asistencia pública, empleo del

estado, impuestos sobre los ingresos, Administración del Seguro Social y de otras agencias.

Entiendo que las Secciones 215, 9202 y 9203, del Código de Normas en Materia Testamentaria (Probate Code), y la Sección 14009.5, del Código de

Asistencia Pública e Instituciones (Welfare and Institutions Code) tienen disposiciones, para la recuperación de todos los beneficios de Medi-Cal, recibidos

después de los 55 años de edad, del estado, de un(a) beneficiario(a) de Medi-Cal, si no existe un(a) cónyuge, hijos menores de edad o hijos ciegos o

totalmente incapacitados sobrevivientes, o si crearía una penuria para mis herederos. Después de la muerte de mi cónyuge sobreviviente, el Estado tiene

derecho a reclamar, de la parte de su caudal hereditario, que reciba de mi, todos los beneficios de Medi-Cal, que yo recibí después de la edad de 55 años,

hasta el máximo de la cantidad de los bienes de mi cónyuge, recibidos de mi caudal hereditario.

Entiendo que es posible que se me pida que compruebe mis declaraciones, pero que la ley exige al condado, que las mantenga de manera confidencial.

Entiendo que si estoy insatisfecho(a) con cualquier medida o falta de la misma, del departamento de asistencia pública del condado, tengo derecho a una

audiencia estatal, misma que puedo solicitar del departamento de asistencia pública del condado, en un plazo de 90 días, después de la medida o falta de la

misma, con la que esté insatisfecho(a).

Estoy al tanto de que si yo hago declaraciones falsas o retengo información, deliberadamente, yo (o la persona en nombre de la cual actúo) podría perder mi

o su) tarjeta de Medi-Cal, o se me (le) podría enjuiciar por fraude.

Firma del/de la beneficiario(a)

Fecha

Firma de la persona que actúa en nombre del/de la beneficiario(a)

Fecha

Firma del/de la testigo [si el/la beneficiario(a) firmó con una marca]

Fecha

Firma del/de la Trabajador(a) de Elegibilidad (E.W.)

Fecha

MC 262 (SP) (06/07)

Página 3 de 4