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Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal Child Only - Under Age 18 (Chinese) Page 3

State of California—Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

第3部分— SOCIAL SECURITY/SSI資料

County Use Only

A. 該兒童過去兩年裡是否申請過Social Security殘疾或Supplemental Security Income (SSI)補貼？



是

如果是，請回答以下問題，如果否，請直接跳到第4部分。



否

B. Social Security或SSI殘疾申請：



日期: ___________

拒絕

日期: ___________

批准



不詳



日期: ___________

待決中

日期: ___________

上訴中

C. 上次決定後該兒童的健康狀況是否發生惡化？



是

如果是，請詳細說明：



否

D. 上次Social Security/SSI否決之日後該兒童是否出現新的健康狀況？



是



如果是，請說明具體狀況及開始時間？

否

第4部分——特殊來源及學校資料

A. 下列任何機構是否曾為該兒童做過測試或評估，或掌握其醫療記錄或資料？



是

否

(Regional Centers)

地區中心



是

否

(California Children’s Services)

加州兒童服務計劃



是

否

(Developmental Evaluation Center)

發育評估中心



是

否

(WIC)

(Women, Infants, and Children Program)

婦女、嬰兒和兒童

計畫



是

否

(Mental Health Agency)

心理健康機構



是

否

其他任何機構



(MC 220) signed

B. 如果對上述任何問題做出肯定回答，請填寫以下資料。

1. 機構名稱

機構電話號碼

地址（街道，門牌號）

城市

州

郵編

輔導員、個案工作者、治療師等人姓名

電話號碼

測試或評估的類型（若有）（如視力、聽力、語言、生理、心理）

測試或評估日期

兒童的ID號或索賠編號

MC 223C_CHI_0611

第3頁，共9頁

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