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Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal Child Only - Under Age 18 (Chinese) Page 4

State of California—Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

2. 機構名稱

機構電話號碼

County Use Only



(MC 220) signed

地址（街道，門牌號）

城市

州

郵編

輔導員、個案工作者、治療師等人姓名

電話號碼

測試或評估的類型（若有）（如視力、聽力、語言、生理、心理）

測試或評估日期

兒童的ID號或索賠編號

C. 該兒童是否正在/曾經參與任何類型的學前教育、日托和/或課後計劃？



是

(MC 220) signed

如果是，請填寫以下資料：



否

計劃名稱

電話號碼

地址（街道，門牌號）

城市

州

郵編

連絡人

參與日期

D. 該兒童是否在上學/上過學？



是

如果是，請填寫以下資料：



否

如果否，請跳到第H節

1. 學校名稱

電話號碼



(MC 220) signed

地址（街道，門牌號）

城市

州

郵編

教師姓名



2. 學校名稱

電話號碼

(MC 220) signed

地址（街道，門牌號）

城市

州

郵編

教師姓名

E. 學校是否為該兒童做出過特別照顧（如：定制傢俱、輪椅坡道、額外協助或關注）？



是



如果是，是什麼類型的照顧？

否

F. 該兒童是否參加過特殊教育計劃？



是



如果是，是什麼類型的特殊教育計劃？

否

MC 223C_CHI_0611

第4頁，共9頁

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