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Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal Child Only - Under Age 18 (Chinese) Page 5

State of California—Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

G. 您是否有孩子的Individualized Education Plan副本（IEP——即教師說明孩子問題，

County Use Only

列出糾正計劃的報告）？



是

(MC 220) signed

如果是，請提供副本。



否

H. 該兒童是否接受過特別輔導或教育？



如果是，請填寫以下資料（如果需要更多書寫空間，可以加頁）：

是



否



輔導或教育是否在校內提供？

是

否



輔導或教育是否在校外提供？

是

否

如果是，請填寫以下資料：

輔導員或老師姓名：

電話號碼

州

郵編

地址（街道、門牌號）

城市

就診頻率

治療開始日期

治療結束日期（若完成治療）

I. 該兒童是否因病或因傷接受/曾經接受任何特殊治療（身體、講話和語言、職業）或其他服務？請說明該

兒童從父母、監護人、看護或學校接受的任何治療資訊。



是

如果是，請填寫與治療有關的以下資料：



否

1. 治療師姓名

電話號碼

城市

州

郵編

地址（街道、門牌號）



(MC 220) signed

治療類型

指定/設計該治療者

就診頻率

治療開始日期

治療結束日期（若完成治療）

2. 治療師姓名

電話號碼

地址（街道、門牌號）

城市

州

郵編



(MC 220) signed

治療類型

指定/設計該治療者

就診頻率

治療開始日期

治療結束日期（若完成治療）

MC 223C_CHI_0611

第5頁，共9頁

Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal Child Only - Under Age 18 (Chinese) Page 5

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