Form Mc 223 - Applicant'S Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal (Vietnamese) (Page 4 of 8) in pdf

11. Quyù vò coù baá t kyø buoå i khaù m /xeù t nghieä m hoaë c ñieà u trò y khoa naø o khaù c trong 12 thaù n g vöø a qua khoâ n g?

❑ Coù

❑ Khoâ n g

County Use Only

Neá u KHOÂ N G, xin tôù i soá 12.

Neá u COÙ , xin ñieà n trang 8.

12. Coù baá t kyø ai khaù c (baï n beø , ngöôø i thaâ n , nhaâ n vieâ n xaõ hoä i , coá vaá n vieâ n phuï c hoà i , luaä t sö, chuyeâ n gia vaä t lyù trò lieä u , v.v...) maø chuù n g toâ i coù

theå lieâ n laï c ñeå hoû i veà caê n beä n h hoaë c thöông tích cuû a quyù vò vaø vieä c caê n beä n h hoaë c thöông tích ñoù haï n cheá caù c sinh hoaï t haø n g ngaø y cuû a

quyù vò nhö theá naø o hoaë c khieá n quyù vò khoâ n g theå laø m vieä c ñöôï c khoâ n g?

❑ Coù

❑ Khoâ n g

Neá u COÙ , xin vui loø n g ghi döôù i ñaâ y :

Teâ n

Ñòa chæ (soá nhaø , ñöôø n g phoá , soá phoø n g)

Moá i lieâ n heä vôù i quyù vò

Soá ñieä n thoaï i

(

)

Teâ n

Ñòa chæ (soá nhaø , ñöôø n g phoá , soá phoø n g)

Moá i lieâ n heä vôù i quyù vò

Soá ñieä n thoaï i

(

)

Teâ n

Ñòa chæ (soá nhaø , ñöôø n g phoá , soá phoø n g)

Moá i lieâ n heä vôù i quyù vò

Soá ñieä n thoaï i

(

)

13. Quyù vò coù theå ñöôï c ñeà nghò tôù i khaù m theâ m ñeå giuù p ñaù n h giaù (caù c ) vaá n ñeà söù c khoû e cuû a quyù vò. (Caù c buoå i khaù m /xeù t nghieä m naø y ñöôï c

cung caá p mieã n phí cho quyù vò).

Quyù vò coù muoá n ñi khaù m theâ m neá u caà n khoâ n g?

❑ Coù

❑ Khoâ n g

PHAÀ N III—THOÂ N G TIN VEÀ GIAO TIEÁ P VAØ HOÏ C VAÁ N

14. Haõ y moâ taû caù c sinh hoaï t haø n g ngaø y cuû a quyù vò vaø cho chuù n g toâ i bieá t caê n beä n h cuû a quyù vò caû n trôû caù c sinh hoaï t cuû a quyù vò nhö theá naø o .

15. Trình baø y veà trình ñoä hoï c vaá n cuû a quyù vò.

a. Ñaù n h daá u vaø o trình ñoä hoï c vaá n cao nhaá t cuû a quyù vò:

❑ 2

❑ 3

❑ 4

❑ 5

❑ 6

❑ 7

❑ 8

❑ 9

❑12 hoaë c

❑1

❑10

❑11

❑ GED (gioá n g nhö hoï c heá t lôù p 12) ❑ 12+

b. Keá t thuù c khi naø o ? Thaù n g/Naê m

c. Quyù vò coù hoï c caù c lôù p giaù o duï c ñaë c bieä t khoâ n g?

❑ Coù

❑ Khoâ n g

16. Quyù vò coù laø m baá t kyø daï n g coâ n g vieä c naø o trong hôn 30 ngaø y trong 15 naê m vöø a qua khoâ n g? (Bao goà m caû coâ n g vieä c laø m ôû quoá c gia

khaù c ).

❑ Coù

❑ Khoâ n g

Neá u KHOÂ N G, boû qua Phaà n IV, tôù i Phaà n V, trang 7 ñeå kyù teâ n .

Neá u COÙ , traû lôø i Phaà n IV, trang 5, baé t ñaà u töø soá 17.

Trang 4/8

MC 223 (Vietnamese) (10/09)