Form Mc 223 - Applicant'S Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal (Vietnamese) (Page 3 of 8) in pdf

9. Quyù vò coù tôù i khaù m chöõ a beä n h vôù i baá t kyø baù c só naø o beâ n ngoaø i (caù c ) y vieä n hoaë c beä n h vieä n maø quyù vò ñaõ ghi trong 12 thaù n g vöø a qua

County Use Only

khoâ n g?

❑ Coù

❑ Khoâ n g

Neá u KHOÂ N G, tôù i soá 10. Neá u COÙ , xin vui loø n g traû lôø i ñaà y ñuû caâ u hoû i sau ñaâ y , neá u quyù vò ñaõ tôù i khaù m chöõ a beä n h vôù i hôn moä t baù c só, xin

MC 220

❑

ñieà n trang 8 cho taá t caû caù c thoâ n g tin boå sung:

Signed

Teâ n cuû a (caù c ) baù c só

Soá ñieä n thoaï i cuû a baù c só

Soá hoä i vieâ n hoaë c beä n h nhaâ n /y vieä n

(

)

ÑÒA CHÆ cuû a y vieä n /beä n h vieä n (soá nhaø , ñöôø n g phoá , soá phoø n g)

Thaø n h Phoá

Tieå u Bang

Soá ZiP Code

Ngaø y tôù i khaù m laà n cuoá i cuø n g

Ngaø y heï n keá tieá p

Ngaø y tôù i khaù m laà n ñaà u tieâ n

Lyù do tôù i khaù m

Ghi TAÁ T CAÛ caù c loaï i thuoá c nhaä n ñöôï c :

Ghi TAÁ T CAÛ caù c bieä n phaù p ñieà u trò nhaä n ñöôï c vaø ngaø y nhaä n caù c bieä n phaù p ñieà u trò ñoù :

10. Xin vui loø n g ghi ôû döôù i neá u quyù vò ñaõ laø m baá t kyø xeù t nghieä m naø o sau ñaâ y trong 12 thaù n g vöø a qua. Ñöø n g queâ n ñaù n h daá u coù hoaë c khoâ n g

beâ n caï n h moã i daï n g xeù t nghieä m . (NEÁ U ÑÒA CHÆ BAÙ C SÓ, Y VIEÄ N HOAË C BEÄ N H VIEÄ N ÑAÕ ÑÖÔÏ C CUNG CAÁ P , XIN VUI LOØ N G CHÆ GHI

TEÂ N VAØ NGAØ Y ).

KHAÙ M /XEÙ T NGHIEÄ M ÑAÕ

TEÂ N VAØ ÑÒA CHÆ CUÛ A PHOØ N G MAÏ C H, Y VIEÄ N HOAË C BEÄ N H

NGAØ Y

COÙ

KHOÂ N G

THÖÏ C HIEÄ N

VIEÄ N NÔI TIEÁ N HAØ N H KHAÙ M /XEÙ T NGHIEÄ M

(THAÙ N G/NAÊ M )

Teâ n

Ñieä n Taâ m Ñoà

MC 220

❑

Ñòa chæ (soá nhaø , ñöôø n g phoá , soá phoø n g)

(EKG)

Signed

Thaø n h Phoá

Tieå u Bang

Soá ZiP Code

Teâ n

Chaï y Treâ n Maù y Chaï y Boä

❑

MC 220

Ñòa chæ (soá nhaø , ñöôø n g phoá , soá phoø n g)

(khaù m tim khi taä p theå duï c )

Signed

Thaø n h Phoá

Tieå u Bang

Soá ZiP Code

Teâ n

❑

MC 220

Chuï p Quang Tuyeá n X

Ñòa chæ (soá nhaø , ñöôø n g phoá , soá phoø n g)

Vuø n g Ngöï c

Signed

Thaø n h Phoá

Tieå u Bang

Soá ZiP Code

Teâ n

❑

MC 220

Khaù m Hoâ Haá p

Ñòa chæ (soá nhaø , ñöôø n g phoá , soá phoø n g)

(PFT)

Signed

Thaø n h Phoá

Tieå u Bang

Soá ZiP Code

Teâ n

MC 220

❑

Ñòa chæ (soá nhaø , ñöôø n g phoá , soá phoø n g)

Caù c Xeù t Nghieä m Maù u

Signed

Thaø n h Phoá

Tieå u Bang

Soá ZiP Code

Teâ n

MC 220

❑

Khaù m /xeù t nghieä m khaù c

Ñòa chæ (soá nhaø , ñöôø n g phoá , soá phoø n g)

(Ghi roõ )

Signed

Thaø n h Phoá

Tieå u Bang

Soá ZiP Code

Trang 3/8

MC 223 (Vietnamese) (10/09)

Form Mc 223 - Applicant'S Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal (Vietnamese) Page 3

Related Articles

Related forms

Related Categories