Form Mc 223 - Applicant'S Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal (Vietnamese) (Page 2 of 8) in pdf

Quyù vò coù chöõ a beä n h hoaë c thöông tích taï i moä t y vieä n hay beä n h vieä n trong 12 thaù n g vöø a qua khoâ n g? ❑ Coù

❑ Khoâ n g

County Use Only

Neá u COÙ , xin vui loø n g traû lôø i ñaà y ñuû caù c caâ u hoû i sau ñaâ y :

MC 220

❑

Teâ n cuû a y vieä n /beä n h vieä n

Signed

Soá hoä i vieâ n hoaë c beä n h nhaâ n /y vieä n

Soá ñieä n thoaï i cuû a y vieä n /beä n h vieä n

(

)

Teâ n cuû a caù c baù c só ñaõ tôù i khaù m

ÑÒA CHÆ cuû a y vieä n /beä n h vieä n (soá nhaø , ñöôø n g phoá , soá phoø n g)

Thaø n h Phoá

Tieå u Bang

Soá ZIP Code

Ngaø y tôù i khaù m laà n cuoá i cuø n g

Ngaø y heï n keá tieá p

Ngaø y tôù i khaù m laà n ñaà u tieâ n

Lyù do tôù i khaù m

Quyù vò coù ôû laï i beä n h vieä n qua ñeâ m khoâ n g?

❑ Coù

❑ Khoâ n g

Neá u COÙ , (caù c ) ngaø y nhaä p vieä n :

(caù c ) ngaø y xuaá t vieä n :

Quyù vò coù ñöôï c khaù m chöõ a beä n h taï i phoø n g caá p cöù u khoâ n g?

❑ Coù

❑ Khoâ n g

Neá u COÙ , (caù c ) ngaø y khaù m :

Ghi TAÁ T CAÛ caù c loaï i thuoá c nhaä n ñöôï c :

Ghi TAÁ T CAÛ caù c bieä n phaù p ñieà u trò nhaä n ñöôï c vaø ngaø y nhaä n caù c bieä n phaù p ñieà u trò ñoù :

Ghi caù c beä n h vieä n hoaë c y vieä n khaù c maø quyù vò ñaõ tôù i khaù m chöõ a beä n h trong 12 thaù n g vöø a qua.

MC 220

Teâ n cuû a y vieä n /beä n h vieä n

❑

Signed

Soá hoä i vieâ n hoaë c beä n h nhaâ n /y vieä n

Soá ñieä n thoaï i cuû a y vieä n /beä n h vieä n

(

)

Teâ n cuû a caù c baù c só ñaõ tôù i khaù m

ÑÒA CHÆ cuû a y vieä n /beä n h vieä n (soá nhaø , ñöôø n g phoá , soá phoø n g)

Thaø n h Phoá

Tieå u Bang

Soá ZIP Code

Ngaø y tôù i khaù m laà n cuoá i cuø n g

Ngaø y heï n keá tieá p

Ngaø y tôù i khaù m laà n ñaà u tieâ n

Lyù do tôù i khaù m

Quyù vò coù ôû laï i beä n h vieä n qua ñeâ m khoâ n g?

❑ Coù

❑ Khoâ n g

Neá u COÙ , (caù c ) ngaø y nhaä p vieä n :

(caù c ) ngaø y xuaá t vieä n :

Quyù vò coù ñöôï c khaù m chöõ a beä n h taï i phoø n g caá p cöù u khoâ n g?

❑ Coù

❑ Khoâ n g

Neá u COÙ , (caù c ) ngaø y khaù m :

Ghi TAÁ T CAÛ caù c loaï i thuoá c nhaä n ñöôï c :

Ghi TAÁ T CAÛ caù c bieä n phaù p ñieà u trò nhaä n ñöôï c vaø ngaø y nhaä n caù c bieä n phaù p ñieà u trò ñoù :

Neá u quyù vò ñaõ tôù i khaù m chöõ a beä n h taï i caù c y vieä n hoaë c beä n h vieâ n khaù c

trong 12 thaù n g vöø a qua, xin ñieà n trang 8.

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MC 223 (Vietnamese) (10/09)

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