Form Mc 223 - Applicant'S Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal (Arabic) Page 2
ADVERTISEMENT
1
2
3
4
5
6
7
87. هل تلقيت رعاية في عيادة أو مستشفى لعالج المرض (األمراض) أو اإلصابة (اإلصابات) التي تعرضت لها خالل الـ 21 شهر ا ً الماضية؟
County Use Only
ال
❑
نعم
❑
❑
MC 220
:إذا كانت اإلجابة نعم، يرجى اإلجابة على ما يلي بشكل كامل
Signed
اسم العيادة/المستشفى
رقم هاتف العيادة/المستشفى
رقم المريض/العيادة أو العضو
(
)
اسم (أسماء) األطباء الذين زرتهم
الكود البريدي
الوالية
المدينة
)عنوان العيادة/المستشفى (الرقم، الشارع، الشقة
تاريخ الموعد التالي
تاريخ آخر فحص
تاريخ أول فحص
)سبب الزيارة (الزيارات
هل مكثت في المستشفى لي ال ً ؟
❑
❑
ال
نعم
:تاريخ (تواريخ) المغادرة
:إذا كانت اإلجابة نعم، اذكر تاريخ (تواريخ) الدخول
❑
❑
ال
نعم
هل تم فحصك في غرفة الطوارئ؟
:إذا كانت اإلجابة نعم، اذكر تاريخ (تواريخ) الفحص
:اذكر جميع األدوية التي تلقيتها
:اذكر جميع العالجات التي تلقيتها وتواريخ الحصول على العالجات
.8. اذكر أي عيادة أو مستشفى إضافية تم فحصك فيها خالل الـ 21 شهر ا ً الماضية
❑
MC 220
اسم العيادة/المستشفى
Signed
رقم هاتف العيادة/المستشفى
رقم المريض/العيادة أو العضو
(
)
اسم (أسماء) األطباء الذين زرتهم
الكود البريدي
الوالية
المدينة
)عنوان العيادة/المستشفى (الرقم، الشارع، الشقة
تاريخ الموعد التالي
تاريخ آخر فحص
تاريخ أول فحص
)سبب الزيارة (الزيارات
هل مكثت في المستشفى لي ال ً ؟
❑
❑
ال
نعم
:تاريخ (تواريخ) المغادرة
:إذا كانت اإلجابة نعم، اذكر تاريخ (تواريخ) الدخول
❑
❑
ال
نعم
هل تم فحصك في غرفة الطوارئ؟
:إذا كانت اإلجابة نعم، اذكر تاريخ (تواريخ) الفحص
:اذكر جميع األدوية التي تلقيتها
:اذكر جميع العالجات التي تلقيتها وتواريخ الحصول على العالجات
.8 إذا كان قد تم فحصك في عيادات أو مستشفيات إضافية خالل الـ 21 شهر ا ً الماضية، فأكمل الصفحة
8 صفحة 2 من
MC 223 (Arabic) (10/09)
ADVERTISEMENT
0 votes
Related Articles
Related forms
Related Categories
Parent category: Legal