Form Mc 223 - Applicant'S Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal (Arabic) Page 4
ADVERTISEMENT
1
2
3
4
5
6
7
811. هل خضعت ألي عالج طبي أو اختبار آخر خالل الـ21 شهر ا ً الماضية؟
❑
❑
ال
نعم
County Use Only
.12 إذا كانت اإلجابة ال، فانتقل إلى الرقم
.8 إذا كانت اإلجابة نعم، فأكمل الصفحة
)21. هل هناك أي شخص آخر (صديق أو قريب أو أخصائي اجتماعي أو استشاري إعادة تأهيل أو أخصائي عالج طبيعي أو خالفه
يمكننا االتصال به للحصول على معلومات بشأن مرضك أو إصابتك وكيف أنها تحد من أنشطتك اليومية أو تمنعك عن العمل؟
❑
❑
ال
نعم
:إذا كانت اإلجابة نعم، يرجى اإلدراج أدناه
االسم
)العنوان (الرقم والشارع والشقة
رقم الهاتف
العالقة بك
(
)
االسم
)العنوان (الرقم والشارع والشقة
العالقة بك
رقم الهاتف
(
)
االسم
)العنوان (الرقم والشارع والشقة
العالقة بك
رقم الهاتف
(
)
).31. ربما ي ُطلب منك الخضوع لفحوصات طبية إضافية للمساعدة على تقييم مشكلتك (مشكالتك) الطبية. (وهذه الفحوصات مجانية بالنسبة لك
❑
❑
ال
نعم
هل أنت راغب في الخضوع لفحوصات طبية إضافية إذا لزم األمر؟
– المعلومات االجتماعية والتعليميةIII الجزء
.41. صِ ف أنشطتك اليومية وأخبرنا كم ت ُ حد حالتك من األنشطة التي تقوم بها
.51. صف خلفيتك التعليمية
:. حدد أعلى صف أنهيته في المدرسةa
21 أو
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
12+
(12 (مماثل إلنهاء الصفGED
❑
❑
:. متى أنهيته؟ الشهر/السنةb
. هل حضرت فصو ال ً تعليمية خاصة؟c
❑
❑
ال
نعم
)..61 هل قمت بأي نوع من العمل ألكثر من 03 يوم ا ً أثناء الـ51 سنة الماضية؟ (يشمل هذا العمل الذي تم القيام به في دولة أخرى
ال
❑
نعم
❑
.، صفحة 7 للتوقيعV ، وانتقل إلى الجزءIV إذا كانت اإلجابة ال، فتجاوز الجزء
.17 ، صفحة 5، بدء ا ً من رقمIV إذا كانت اإلجابة نعم، فأجب الجزء
8 صفحة 4 من
MC 223 (Arabic) (10/09)
ADVERTISEMENT
0 votes
Related Articles
Related forms
Related Categories
Parent category: Legal