Form Mc 223 - Applicant'S Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal (Arabic) Page 8
ADVERTISEMENT
1
2
3
4
5
6
7
8County Use Only
،متابعة اإلجابة (اإلجابات) على السؤال (األسئلة) رقم 8 في صفحة 2، ورقم 9 في صفحة 3، ورقم 01 في صفحة 3. إذا كنت بحاجة لمساحة إضافية
.يرجى أن تطلب من أخصائي مقاطعتك صفحات إضافية إلكمالها
.اذكر أي عيادة أو مستشفى إضافية تم فحصك فيها خالل الـ 21 شهر ا ً الماضية
MC 220
❑
Signed
اسم العيادة/المستشفى
رقم المريض/العيادة أو العضو
رقم هاتف العيادة/المستشفى
(
)
اسم (أسماء) األطباء الذين زرتهم
الكود البريدي
الوالية
المدينة
)عنوان العيادة/المستشفى (الرقم، الشارع، الشقة
تاريخ الموعد التالي
تاريخ آخر فحص
تاريخ أول فحص
)سبب الزيارة (الزيارات
هل مكثت في المستشفى لي ال ً ؟
❑
❑
ال
نعم
:تاريخ (تواريخ) المغادرة
:إذا كانت اإلجابة نعم، اذكر تاريخ (تواريخ) الدخول
ال
❑
نعم
❑
هل تم فحصك في غرفة الطوارئ؟
:إذا كانت اإلجابة نعم، اذكر تاريخ (تواريخ) الفحص
:اذكر جميع األدوية التي تلقيتها
:اذكر جميع العالجات التي تلقيتها وتواريخ الحصول على العالجات
:اذكر أي طبيب إضافي زرته خارج العيادة (العيادات) أو المستشفى (المستشفيات) التي ذكرتها بالفعل
MC 220
❑
)اسم الطبيب (األطباء
Signed
رقم هاتف الطبيب
رقم المريض/العيادة أو العضو
(
)
اسم (أسماء) األطباء الذين زرتهم
الكود البريدي
الوالية
المدينة
)عنوان العيادة/المستشفى (الرقم، الشارع، الشقة
تاريخ الموعد التالي
تاريخ آخر فحص
تاريخ أول فحص
)سبب الزيارة (الزيارات
:اذكر جميع األدوية التي تلقيتها
:اذكر جميع العالجات التي تلقيتها وتواريخ الحصول على العالجات
:اذكر أي اختبارات إضافية أجريتها خالل الـ 21 شهر ا ً الماضية
MC 220
❑
التاريخ
.)اسم وعنوان المكتب أو العيادة أو المستشفى حيث تم إكمال االختبار (االختبارات
االختبار الذي تم إجراؤه
)(الشهر/السنة
Signed
االسم
)العنوان (الرقم والشارع والشقة
الكود البريدي
الوالية
المدينة
❑
MC 220
االسم
Signed
)العنوان (الرقم والشارع والشقة
الكود البريدي
الوالية
المدينة
8 صفحة 8 من
MC 223 (Arabic) (10/09)
ADVERTISEMENT
0 votes
Related Articles
Related forms
Related Categories
Parent category: Legal