Form Mc 220 - Autorizacion Para La Revelacion De Informacion (Page 3 of 5) in pdf

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NOTA: LOS MENORES DE 12 AÑOS DE EDAD Y MAYORES, QUE PODRÍAN DAR SU

CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR SERVICIOS, BAJO EL CÓDIGO DE FAMILIA,

TIENEN QUE FIRMAR UNA REVELACIÓN.

ADEMÁS, EL PADRE/LA MADRE O

TUTOR(A) LEGAL DE CADA MENOR TIENE QUE FIRMAR UNA REVELACIÓN POR

SEPARADO, EN AQUELLOS CASOS QUE INVOLUCRAN EL CONSENTIMIENTO DE

MENORES SOLAMENTE. (VEA LA EXPLICACIÓN EN PÁGINA 4.)

TESTIGO: Yo conozco a la persona que firma este formulario, y estoy satisfecho(a)

con la identidad de esta persona. (Se requiere para las firmas con una “X,” ilegibles

o de símbolos extranjeros.)

Firma

Fecha

Dirección residencial (número, calle)

Ciudad

Estado Zona postal

Esta autorización general y especial para revelar información se ha elaborado para

cumplir con las disposiciones con respecto a la revelación de información médica y otra

información, conforme a: La Sección 262 (a) de la Ley de Responsabilidad y Transmisión

Seguro

Médico

(Health

Insurance

Portability

and

Accountability

Act),

Sección 1320d–1320d-8 (CFR 45 Parte 164) del Código de los Estados Unidos 42; la

Sección 290dd-2 (CFR 42 parte 2) del Código de los Estados Unidos 42; la Sección 7332

del Código de los Estados Unidos 38; la Sección 1232g (CFR 34 Partes 99 y 300) del

Código de los Estados Unidos 20; y la ley estatal, incluyendo la Sección 56.10(b) del

Código Civil, las Secciones 10850 y 14100.2 del Código de Instituciones y Asistencia

Pública y las Secciones 1798–1798.78 del Código Civil.

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MC 220 14pt (SP) (04/08)

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