Form Mc 220 - Autorizacion Para La Revelacion De Informacion Page 4
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5Explicación del Formulario MC 220
AUTORIZACIÓN PARA LA REVELACIÓN DE INFORMACIÓN
Necesitamos su autorización por escrito, para ayudarle a obtener la información que se
requiere para tramitar su solicitud de incapacidad. Las leyes y regulaciones exigen que las
fuentes tengan una autorización, antes de revelarnos información. Además, las leyes exigen
la autorización para la revelación de información sobre ciertas condiciones, así como de
fuentes educativas.
Usted puede proporcionar esta autorización, firmando un formulario MC 220. La ley federal permite
que las fuentes con información sobre usted revelen esa información, si usted firma una sola
autorización, para revelar toda su información, de todas sus posibles fuentes. Si usted firma esa
sola autorización, haremos copias de la misma, para cada fuente con la que nos comuniquemos
para obtener su información. Si por cualquier razón, necesitamos autorizaciones adicionales, nos
comunicaremos con usted.
La razón por la que necesitamos que los menores de 12 años de edad y mayores firmen una
autorización, además de la autorización firmada por el padre/la madre/tutor(a) legal, es que puede
existir una relación confidencial entre médico y paciente entre un(a) niño(a) y su médico, en base a
las Secciones 6920-6929, del Código de Familia, bajo ciertas circunstancias, una vez que el/la
niño(a) cumpla los 12 años de edad. La HIPAA autoriza la revelación, confiando en la autorización
de un(a) menor no emancipado(a), cuando otra disposición de ley le permite al/a la menor autorizar
el tratamiento o atención descritos en los documentos que se revelarán. [45 CFR § 164.502(g)(3).]
Por consecuencia, es posible que sea necesario obtener el consentimiento del/de la niño(a), en
lugar de, o además del consentimiento de uno de los padres, a fin de obtener acceso a la
información necesaria.
Usted tiene derecho a revocar o modificar esta autorización en cualquier momento, excepto en la
medida en que una acción ya haya ocurrido. Para hacerlo, envíe una declaración por escrito a
Programas Estatales - División de Servicios de Determinación de Incapacidades, dirigida a:
Especialista en Relaciones Profesionales. Si lo hace, también envíe una copia directamente a
cualquiera de sus fuentes de información, indicándoles que ya no desea revelar información sobre
usted. El Departamento de Servicios Sociales de California puede indicarle si identificamos algunas
fuentes que usted originalmente no nos indicó. Según se describe a continuación, la revocación o la
modificación podría resultar en la pérdida de beneficios.
INFORMACIÓN IMPORTANTE, INCLUYENDO LA NOTIFICACIÓN REQUERIDA POR LA LEY DE
PRÁCTICAS SOBRE LA INFORMACIÓN
Toda la información personal que el CDSS recopile está protegida por la Ley de 1977 de Prácticas
sobre la Información. Además, la información producida o conservada por parte del CDSS o del
DHCS, en conexión con el programa de Medi-Cal está protegida por la Sección 14100.2, del Código
de Instituciones y Asistencia Pública de California; y la Sección 1396a(a)(7), del Código de los
Estados Unidos (USC), del Título 42. El CDSS retiene la información conforme a los horarios de
retención prescritos por el departamento.
El CDSS está autorizado para recopilar la información, actuando conforme a un acuerdo con el
DHCS, en este formulario, bajo la Sección 14011, del Código de Instituciones y Asistencia Pública
de California y las regulaciones en el Título 22, del Código de Regulaciones de California (CCR). La
información en este formulario se necesita para tomar una decisión acerca de la solicitud del/de la
solicitante o beneficiario(a) nombrado(a) para, o la eligibilidad continua para Medi-Cal, en base a una
incapacidad. Aunque el darnos la información en este formulario es voluntario, el no proveer toda, o
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MC 220 14 (SP) (04/08)
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