Form Mc 210 Rv - Medi-Cal Annual Redetermination Form (Cambodian) (Page 2 of 4) in pdf

State of California—Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

ផ្ន ្ ក ទ ី 2ថ្ល ្ ប ង់ និ ង កា រ ដ ក ហ ូ ត

តើ លោ ក អ ្ន ក ឬ ស មាជិ ក គ ្ ួ សា រ ណា មា ្នា ក ់ ក ្ន ុ ង ផ ្ទ ះ មាន ប ង់ ប ្ ក ់ ស ម្ ប ់ ថ ្ល ្ ថ ្ ទា ំ ក ូ ន ឬ ម នុ ស ្ ស ចា ស់ ថ្ល ្ ធា នរា៉ោ ប ់ រ ង ស ុ ខ ភព

ឬ ថ ្ល ្ Medicareថ្ល ្ ឧ បត្ថ ម ្ភ ក ូ ន ឬ អ តី ត ប ្ដ ី / ប្ ព ន្ធ ដ ្ ល ប ញ្ជា ដោ យ ត ុ លា ការឬ ថ ្ល ្ រ ៀន ស ូ ត ្ ដ្ រ ឬ ទ ្ ?

មាន

គ្មោ ន ទ ្

❑

បើ មា នសូ ម ប ំ ព ្ ញ ខា ង ក ្ ម ន ្ ះ ហើ យ ដ ក់ ថ ្ល ្ ប ង់ / ថ្ល ្ ដ ក ហ ូ ត ន ី ម ួ យ ៗនៅ ល ើ ប ន្ទា ត ់ ផ ្ ស ្ ង ព ី គ ្នា ។

ភ្ជា ប ់ ភ ស្ត ុ តា ង អ ំ ព ី ថ ្ល ្ ប ង់ / ថ្ល ្ ដ ក ហ ូ ត ។

បង់ ញ ឹ ក ញា ប់ ប ៉ ុ ណា ្ណា

ឈ្មោ ះ រ បស់ អ ្ន ក ដ ្ ល មា ន កា រ ប ង់ ថ ្ល ្ / ការ ដ ក ហ ូ ត

ប្ ភ ្ ទ ន ្ ថ ្ល ្

(រាល់ អា ទិ ត ្ យ រាល់ ខ ្

ឬ កា រ ដ ក ហ ូ ត

ចំ ន ួ ន ប ង់

បង់ ទៅ អ ្ន ក ណា

(រួ ម ទាំ ង នម ខ ្ល ួ ន និ ង ន ម ត ្ ក ូ ល )

ពី រ ដ ង ក ្ន ុ ង ម ួ យ ខ ្ )

ផ្ន ្ ក ទ ី 3ការ ធា ន រា ៉ោ ប ់ រ ង ស ុ ខ ភព ផ ្ ស ្ ង ទ ៀត

(a) ត ើ លោ ក អ ្ន ក ឬ ស មាជិ ក គ ្ ួ សា រ ណា មា ្នា ក ់ មាន កា រ ផ ្លា ស ់ ប ្ដ ូ រ ឬ ទ ទួ ល ថ ្ម ី នូ វ កា រ ធា នរា៉ោ ប ់ រ ង ស ុ ខ ភពធ្ម ្ ញ ភ្ន ្ ក ឬ

Medicareនៅ ក ្ន ុ ង រ យៈព្ ល 12ខ្ ក ន្ល ង ម ក ន ្ ះ ដ្ រ ឬ ទ ្ ?

មាន

គ្មោ ន ទ ្

❑

បើ មា នតើ អ ្ន ក ណា មា ន កា រ ធា នរា៉ោ ប ់ រ ង នោ ះ?

ការ ធា នរា៉ោ ប ់ រ ង ប ្ ភ ្ ទ អ ្វ ី ?

(b) ត ើ មា ន ស មាជិ ក គ ្ ួ សា រ ណា មា ្នា ក ់ ដ ្ ល រ ស់ នៅ ក ្ន ុ ង ផ ្ទ ះ កំ ព ុ ង ទ ទួ ល ស ្ វា កម្ម ទា ក់ ទ ង ន ិ ង កា រ ច ្ ះ ត ម្ ង នោ មដ្ រ ទ ្ ?

មាន

គ្មោ ន ទ ្

❑

បើ មា ន តើ អ ្ន ក ណា ?

(c) ត ើ ស មាជិ ក គ ្ ួ សា រ ណា មា ្នា ក ់ ដ ្ ល រ ស់ នៅ ក ្ន ុ ង ផ ្ទ ះ មាន ដ ្ ល ទ ទួ ល កា រ វ ះ ប ្ដ ូ រ ស រី រា ង្គ នៅ ក ្ន ុ ង រ យៈ ព ្ ល 2ឆ្នា ំ ក ន្ល ង ម ក ន ្ ះ

ដ្ រ ឬ ទ ្ ?

មាន

គ្មោ ន ទ ្

❑

បើ មា ន តើ អ ្ន ក ណា ?

ផ្ន ្ ក ទ ី 4សា្ថា ន ភព រ ស់ នៅ

(a) ត ើ មា ន អ ្ន ក ណា ផ ្លា ស ់ ល ំ នៅ ច ូ ល ឬ ច ្ ញ ព ី ផ ្ទ ះ រ បស់ លោ ក អ ្ន ក ផ្លា ស ់ ល ំ នៅ ទៅ រ ស់ នៅ ជា មួ យ អ ្ន ក ផ ្ ស ្ ង ទៀតរៀបការ

ឬ មា ន ក ូ ន នៅ ក ្ន ុ ង រ យៈ ព ្ ល 12ខ្ ក ន្ល ង ម ក ន ្ ះ ដ្ រ ឬ ទ ្ ? (ឧទាហរណ៍ ៖ កូ ន ង៉ ្ ត ទ ើ ប ក ើ ត កុ មា រ

ឬ អ ្ន ក ព ្ ញ វ ័ យ ប ្ដ ូ រ ល ំ នៅ ច ូ ល ឬ ច ្ ញ ព ី ផ ្ទ ះ ឬ ឪ ពុ ក /មា្ដា យ អ វត្ដ មា ន ត ្ ឡ ប់ ម ក ផ ្ទ ះ វ ិ ញ ។)

មាន

គ្មោ ន ទ ្

❑