Form Mc 210 Rv - Medi-Cal Annual Redetermination Form (Cambodian) (Page 4 of 4) in pdf

State of California—Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

ផ្ន ្ ក ទ ី 8ព័ ត ៌ មា ន អ ំ ព ី ក ម្ម វ ិ ធ ី ស ុ ខ ភព ផ ្ ស ្ ង ទ ៀតនិ ង កា រ ប ញ្ជ ូ ន

(a) គ ូ ស នៅ ក ្ន ុ ង ប ្ អ ប់ ន ្ ះ បើ លោ ក អ ្ន ក ម ិ ន ចង់ ឲ ្ យ ព ័ ត ៌ មា ន រ បស់ ក ូ ន លោ ក អ ្ន ក ត្ ូ វ បា ន ច ្ ក ចា យ ជា មួ យ ក ម្ម វ ិ ធ ី

HealthyFamiliesProgramដ៏ មា ន ថ ្ល ្ ទា បបើ ក ូ ន រ បស់ លោ ក អ ្ន ក ទ ទួ ល Medi-Calជាមួ យ ច ំ ណ ្ ក ថ ្ល ្ ។

❑

(b) ត ើ លោ ក អ ្ន ក ច ង់ បា ន ព ័ ត ៌ មា ន អ ំ ព ី ក ម្ម វ ិ ធ ី ស ុ ខ ភព ឥ ត គ ិ ត ថ ្ល ្ ស ម្ ប ់ ក ូ ន ក ្ ម អា យុ 21ឆ្នា ំ

( ChildHealthandDisabilityPreventionProgramហៅ កា ត់ ថា CHDP )ដ្ រ ឬ ទ ្ ?

ចង់ បា ន

មិ ន ច ង់ បា ន ទ ្

❑

(c) ត ើ លោ ក អ ្ន ក ច ង់ បា ន ព ័ ត ៌ មា ន អ ំ ព ី ក ម្ម វ ិ ធ ី ប ង្គ ្ ប ់ អា ហារ ដ ៏ ឥ ត គ ិ ត ថ ្ល ្ សម្ ប ់ ស ្ត ្ ី ដ ្ ល មា ន ផ ្ទ ្ ពោ ះ

ឬ ប ំ បៅ ក ូ ន ក ្ ម អា យុ 5ឆ្នា ំ ( Women,Infants,andChildrenProgramហៅ កា ត់ ថា WIC )ដ្ រ ឬ ទ ្ ?

ចង់ បា ន

មិ ន ច ង់ បា ន ទ ្

❑

(d) ត ើ លោ ក អ ្ន ក ច ង់ បា ន ព ័ ត ៌ មា ន អ ំ ព ី ក ម្ម វ ិ ធ ី PersonalCareServicesProgramដ្ ល ជា ក ម្ម វ ិ ធ ី ថ ្ ទា ំ ក ្ន ុ ង ផ ្ទ ះ

ស ម្ ប ់ អ ្ន ក ចា ស់ ជ រាអ្ន ក ខា ្វា ក ់ ឬ អ ្ន ក ព ិ កា រ(ហៅ ថា In-HomeSupportiveServices)ដ្ រ ឬ ទ ្ ?

ចង់ បា ន

មិ ន ច ង់ បា ន ទ ្

❑

ផ្ន ្ ក ទ ី 9ហត្ថ ល ្ ខា និ ង កា រ ប ញ្ជា ក ់

អ្ន ក ដ ្ ល ប ំ ព ្ ញ ពា ក្ យ ស ុ ំ ន ្ ះ ត ្ ូ វ ត្ អា នហើ យ ច ុ ះ ហ ត្ថ ល ្ ខា ខា ង ក ្ ម ន ្ ះ ។

➤ ខ ្ញ ុ ំ បា ន ទ ទួ ល ហើ យ បា ន អា ន ស ំ ណៅ ម ួ យ ច ្ បា ប់ ន្ ក ្ ដ ស ព័ ត ៌ មា ន ស ំ ខា ន់ ស ម្ ប ់ អ ្ន ក ស ្ន ើ ស ុ ំ

Medi-Cal (MC219)។

➤ ខ ្ញ ុ ំ ដ ឹ ង ខ្ញ ុ ំ យ ល់ ហើ យ ខ ្ញ ុ ំ យ ល់ ព ្ ម ដ ើ ម ្ ប ី ប ំ ព ្ ញ គ ្ ប ់ ស ្ ច ក្ដ ី ទ ទួ ល ខ ុ ស ត ្ ូ វ ទា ំ ង អ ស់

ដ្ ល បា ន រា ៉ោ យ រា៉ោ ប ់ នៅ ក ្ន ុ ង ក ្ ដ សMC219។

➤ ខ ្ញ ុ ំ ប ញ្ជា ក ់ ថា ខ្ញ ុ ំ ន ឹ ង រា យការណ៍ ព ី គ ្ ប ់ ប ្ ក ់ ច ំ ណ ូ ល ទ្ ព ្ យ ស ម្ ប ត្ត ិ និ ង /ឬ កា រ ផ ្លា ស ់ ប ្ដ ូ រ ណា ផ ្ ស ្ ង ទ ៀត

ដ្ ល អា ច ប ៉ ះ ពា ល់ ដ ល់ ស ិ ទ ្ធ ិ ទ ទួ ល Medi-Cal នៅ ក ្ន ុ ង រ យៈ ព ្ ល 10ថ្ង ្ ក ្ យ ព ី កា រ ផ ្លា ស ់ ប ្ដ ូ រ នោ ះ ក ើ ត ឡ ើ ង ។

➤ ខ ្ញ ុ ំ យ ល់ ថា គ្ ប ់ ស ្ ច ក្ដ ី ថ ្ល ្ ង រួ ម ទា ំ ង ព ័ ត ៌ មា ន អ ំ ព ី អ ត្ថ ប ្ យោ ជន៍ និ ង ប ្ ក ់ ច ំ ណ ូ ល ដ្ ល ខ ្ញ ុ ំ បា ន ថ ្ល ្ ង នៅ ក ្ន ុ ង ពា ក្ យ ស ុ ំ ន ្ ះ

អាច ត ្ ូ វ បា ន គ ្ ស ុ ើ ប អង្ក ្ ត ហើ យ ប ញ្ជា ក ់ បា ន។

➤ ខ ្ញ ុ ំ ប ្ កា សដោយ ប ្ ថ ុ យ ទោ ស ស ្ ប ថ ប ំ ពា នក្ ម ច ្ បា ប់ ន ្ រ ដ្ឋ កា លី ហ ្វ ័ រ ញា៉ោ ថា គ ្ ប ់ ព ័ ត ៌ មា ន ទា ំ ង អ ស់

ដ្ ល បា ន ផ ្ដ ល ់ ជ ូ ន នៅ ក ្ន ុ ង ពា ក្ យ ស ុ ំ ន ្ ះ គឺ ព ិ ត និ ង ត ្ ឹ ម ត ្ ូ វ ។

ហត្ថ ល ្ ខា

ថ្ង ្ ខ ្ ឆ ្នា ំ

ល្ ខ ទ ូ រ ស័ ព ្ទ ផ ្ទ ះ

❑

(គួ ស ក ្ន ុ ង ប ្ អ ប់ ន ្ ះ បើ ស ិ ន ជា ល ្ ខ ទ ូ រ ស័ ព ្ទ ថ ្ម ី )

ល្ ខ ទ ូ រ ស័ ព ្ទ ព ្ ល ថ ្ង ្ ឬ ស ម្ ប ់ ផ ្ញ ើ សា រ ស ំ ឡ ្ ង

ហត្ថ ល ្ ខា រ បស់ សា ក្ ស ី (បើ ច ុ ះ ហ ត្ថ ល ្ ខា ដោ យ ស ញ្ញា គ ូ ស ), អ្ន ក ប ក ប ្ ឬ អ ្ន ក ដ ្ ល ជ ួ យ

—សម្ ប ់ កា រ ប ្ ើ ប ្ ស ់ រ បស់ ស ្ ុ ក ប ៉ ុ ណោ ្ណា ះ —

Referrals