Form Mc 210 Rv - Medi-Cal Annual Redetermination Form (Cambodian) (Page 3 of 4) in pdf

State of California—Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

ផ្ន ្ ក ទ ី 4សា្ថា ន ភព រ ស់ នៅ

បន

(d) ត ើ មា ន អ ្ន ក ណា ក ្ន ុ ង ផ ្ទ ះ ទ ទួ ល កា រ ថ ្ ទា ំ ដោ យ សា ្នា ក ់ នៅ ក្ន ុ ង ម ណ្ឌ ល ថ ្ ទា ំ ស ុ ខ ភពឬ ម ន្ទ ី រ ព ្ ទ ្ យ ដ្ រ ឬ ទ ្ ?

មាន

គ្មោ ន ទ ្

❑

បើ មា ន តើ អ ្ន ក ណា ?

(e) ត ើ អ ្ន ក ណា មា ្នា ក ់ ក ្ន ុ ង ផ ្ទ ះ មាន ផ ្ទ ្ ពោ ះដ្ រ ឬ ទ ្ ?

មាន

គ្មោ ន ទ ្

❑

បើ មា ន តើ អ ្ន ក ណា ?

ក ូ ន ប ៉ ុ ន ្ម ា ន ន ក់

និ ង ថ ្ង ្ ខ ្ ឆ ្នា ំ រ ំ ព ឹ ង ក ើ ត ៖

ផ្ន ្ ក ទ ី 5អចលនទ្ ព ្ យ ឬ ទ ្ ព ្ យ សម្ ប ត្ត ិ ផ ្ទា ល ់ ខ ្ល ួ ន

(a) ប ្ ប ់ ច ំ ន ួ ន ប ្ ក ់ ហើ យ ន ិ ង ស ្ ក ដ ្ ល ម ិ ន ទា ន់ ប ើ ក របស់ គ ្ ប ់ ស មាជិ ក គ ្ ួ សា រ នៅ ក ្ន ុ ង ផ ្ទ ះ $

(b) ត ើ អ ្ន ក ណា មា ន គ ណនី ស ្ ក ឬ គ ណនី ស ន្ ស ំ ប ្ ក ់ ការ ធា នរា៉ោ ប ់ រ ង ជ ី វ ិ ត ការ ធា នរា៉ោ ប ់ រ ង ថ ្ ទា ំ រ យៈ ព ្ ល យ ូ រ រថយន្ត

ប្ ក ់ ទ ូ ទា ត់ ឬ ប ្ ក ់ សា លក្ ម ប ញ្ជា ដោ យ ត ុ លា ការភគហ៊ ុ ន ប័ ណ ្ណ ប ំ ណ ុ ល ប្ ក ់ ន ិ វ ត្ត គណនី ផ ្ញ ើ ទ ុ ក ដ្ ល មា ន ប ្ ក ់

ឬ ទ ្ ព ្ យ សម្ ប ត្ត ិ ផ ្ញ ើ ទ ុ ក ស ម្ ប ់ ស មាជិ ក គ ្ ួ សា រ ណា មា ្នា ក ់ នៅ ក ្ន ុ ង ផ ្ទ ះ ,អចលនទ្ ព ្ យ ,រថយន្ត រ បស់ អា ជី វ កម្ម , គណនី

ឬ ទ ្ ព ្ យ រ បស់ អា ជី វ កម្ម , ប័ ណ ្ណ ស ន្ យា ស ង ប ្ ក ់ , និ ក ្ខ ្ ប ,លិ ខ ិ ត ប ្ គ ល់ អា ណត្ត ិ ព ្ យា បាលភព,យានយន្ត ក ម្ សា ន្ត ,

គណនី ឬ ម ូ ល និ ធ ិ ប ញ្ច ុ ះ ស ព,ធនលាភ,គ្ ឿ ង អ លងា្កា រ (មិ ន ម ្ ន ម រតក គ ្ ួ សា រឬ អ លងា្កា រ អា ពាហ៍ ព ិ ពា ហ៍ ) ,

ឬ ស ិ ទ ្ធ ិ ល ើ ប ្ ង កាតឬ ជា តិ រ ៉ ្ ដ្ រ ឬ ទ ្ ?

មាន

គ្មោ ន ទ ្

❑

(c) ត ើ លោ ក អ ្ន ក ឬ ស មាជិ ក គ ្ ួ សា រ ណា មា ្នា ក ់ ក ្ន ុ ង ផ ្ទ ះ មាន ល ក់ ឬ អោ យ ទៅ អ ្ន ក ដ ទ្ នូ វ ប ្ ក ់ ឬ ទ ្ ព ្ យ ស ម្ ប ត្ត ិ

នៅ ក ្ន ុ ង រ យៈ ព ្ ល 12ខ្ ក ន្ល ង ម កន្ ះ ឬ ត ើ រ បស់ ណា ម ួ យ ដ ្ ល មា ន រា យ ក ្ន ុ ង ផ ្ន ្ ក ន ្ ះ បាន ចា យវាយ

ឬ ប ្ ើ ជា វ ត្ថ ុ ធា ន ស ម្ ប ់ ថ ្ល ្ ស ុ ខ ភពដ្ រ ឬ ទ ្ ?

មាន

គ្មោ ន ទ ្

❑

សូ ម ក ត់ ស ំ គ ល់ ៖ បើ លោ ក អ ្ន ក បា ន ឆ ្ល ើ យ “មាន”នៅ ក ្ន ុ ង ស ំ ន ួ រ (b)ឬ(c)

លោក អ ្ន ក ក ៏ ត ្ ូ វ ត ្ ប ំ ព ្ ញ ក ្ ដ ស ប ន្ថ ្ ម ស ្ដ ី អ ំ ព ី ទ ្ ព ្ យ ស ម្ ប ត្ត ិ ផ្ញ ើ ក ្ ដ ស នោ ះ ទៅ ស ្ ុ ក ហើ យ ផ ្ដ ល ់ ឯ កសារ ប ញ្ជា ក ់ ។

ផ្ន ្ ក ទ ី 6ការ ផ ្លា ស ់ ប ្ដ ូ រ សា ្ថា ន ភព អ នោ្តោ ប ្ វ ្ ស ន៍ ឬ ស ញ្ជា ត ិ

នៅ ក ្ន ុ ង រ យៈ ព ្ ល 12ខ្ ក ន្ល ង ម ក ន ្ ះ តើ មា ន កា រ ផ ្លា ស ់ ប ្ដ ូ រ សា ្ថា ន ភព អ នោ្តោ ប ្ វ ្ ស ន៍

ឬ ស ញ្ជា ត ិ ស ំ រា ប់ ន រណាមា្នា ក ់ នៅ ក ្ន ុ ង ផ ្ទ ះ ដ្ ល មានMedi-Calឬ ច ង់ បា នMedi-Calដ្ រ ឬ ទ ្ ?

(បើ សា ្ថា ន ភព អ នោ្តោ ប ្ វ ្ ស ន៍ រ បស់ លោ ក អ ្ន ក បា ន ផ ្លា ស ់ ប ្ដ ូ រ លោក អ ្ន ក ប ្ ហ ្ ល អា ច មា ន ស ិ ទ ្ធ ិ ទ ទួ ល អ ត្ថ ប ្ យោ ជន៍

Medi-Cal ព ្ ញ ល ្ ញ ។)

មាន

គ្មោ ន ទ ្

❑

បើ មា នសូ ម ដ ក់ ឈ ្មោ ះ ខា ង ក ្ ម ន ្ ះ ហើ យ ផ ្ញ ើ ភ ស្ត ុ តា ង ន ្ សា ្ថា ន ភព ថ ្ម ី ។

ឈ្មោ ះ

ការ ផ ្លា ស ់ ប ្ដ ូ រ សា ្ថា ន ភព

(រួ ម ទាំ ង នម ខ ្ល ួ ន និ ង ន ម ត ្ ក ូ ល )

(ផ្ញ ើ ភ ស្ត ុ តា ង ន ្ សា ្ថា ន ភព)

ផ្ន ្ ក ទ ី 7ភព ខា ្វា ក ់ / ពិ កា រភព/អសមត្ថ ភ ព

(a) ត ើ លោ ក អ ្ន ក ឬ ស មាជិ ក គ ្ ួ សា រ ណា មា ្នា ក ់ ក ្ន ុ ង ផ ្ទ ះ មាន ប ញ្ហា ផ ្ល ូ វ កា យឬ ផ ្ល ូ វ ច ិ ត ្ត ដ្ ល ធ ្វ ើ ឲ ្ យ ព ិ បា ក ក ្ន ុ ង កា រ ធ ្វ ើ កា រងារ

ដោះ ស ្ យ ស ្ ច ក្ដ ី ត ្ ូ វ ការ ផ ្ទា ល ់ ខ ្ល ួ ន ឬ ថ ្ ទា ំ ក ូ ន ដ្ រ ឬ ទ ្ ?

មាន

គ្មោ ន ទ ្

❑

បើ មា ន តើ អ ្ន ក ណា ?

(b) ត ើ ប ញ្ហា ផ ្ល ូ វ កាយផ្ល ូ វ ច ិ ត ្ត ឬ ផ ្ល ូ វ ស ុ ខ ភពគឺ ជា ល ទ្ធ ផ ល ន ្ កា រ រ ង រ បួ ស ឬ គ ្ ះ ថា ្នា ក ់ ដ្ រ ឬ ទ ្ ?

បាទ/ចាស

ទ ្

❑

បើ បា ទ/ចាសសូ ម ព ន្ យ ល់

ទំ ព ័ រ ទ ី 3ក្ន ុ ង ច ំ ណោ ម4

MC 210 RV CAM (5/11)