Form Mc 210 Rv - Medi-Cal Annual Redetermination Form (Arabic) Page 2
ADVERTISEMENT
1
2
3
4State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
النفقات واالستقطاعات
القسم
.2
أو
هل تدفع أنت أو أي من أفراد العائلة بالمنزل لرعاية طفل أو بالغ أو ضمان صحي أو أقساط
Medicare
ال
نعم
إعانة طفل أو نفقة بأمر من المحكمة أو نفقات تعليمية؟
❑
❑
.إذا كانت اإلجابة بنعم، فأكمل أدناه واذكر كل نفقة/استقطاع على سطر منفصل
.أرفق دليال ً على النفقات/االستقطاعات
عدد مرات الدفع
نوع النفقة أو
(أسبوعي ا ً أو شهري ا ً أو
اسم الشخص صاحب النفقة/االستقطاع
المدفوع إليه
مبلغ الدفع
االستقطاع
)مرتين في الشهر
)(اذكر االسم األول واألخير
تأمين صحي آخر
القسم
.3
هل قمت أنت أو أي من أف ر اد العائلة بتغيير أو الحصول على تغطية أو تأمين صحي أو
)
( a
شه ر ا ً األخيرة؟
❑ نعم ❑ ال
جديد خالل الـ
أسنان أو بصر أو
12
Medicare
إذا كانت اإلجابة بنعم، فمن الذي حصل على التغطية/التأمين؟
ما نوع التغطية/التأمين؟
❑ نعم ❑ ال
هل أي من أف ر اد العائلة الذين يعيشون في المنزل يتلقى خدمات مرتبطة بغسيل الكلى؟
)
( (
إذا كانت اإلجابة بنعم، فمن ؟
❑ نعم ❑ ال
األخيرين؟
هل تلقى أي من أف ر اد العائلة الذين يعيشون في المنزل عملية زرع عضو خالل العامين
2
)
( c
إذا كانت اإلجابة بنعم، فمن ؟
القسم 4. الوضع المعيشي
هل انتقل أي شخص إلى من ز لك أو منه، أو هل انتقل إلى من ز لك مع شخص آخر أو
)
( a
شه ر ا ً األخيرة؟ (أمثلة: مولود جديد أو
تزوج أو أنجب طفال ً خالل الـ
12
❑ نعم ❑ ال
. )طفل أو بالغ انتقل إلى المنزل أو منه، باستثناء اآلباء العائدين إلى المنزل
:إذا كانت اإلجابة بنعم، فأكمل أدناه
تاريخ التغيير
ما الذي تغير؟
العالقة بك
)االسم (اذكر االسم األول واألخير
❑ نعم ❑ ال
ال يتلقاها بالفعل؟
هل يريد أي شخص في المنزل خدمات
Medi-Cal
)
( (
إذا كانت اإلجابة بنعم، فمن ؟
|
|
إذا كان هناك طفل جديد بالمنزل، فأين كان محل ميالد الطفل؟
)
( c
الدولة
الوالية
المدينة
4 صفحة 2 من
MC 210 RV ARA )5/11(
ADVERTISEMENT
0 votes
Related Articles
Related forms
Related Categories
Parent category: Legal