Form Mc 210 Rv - Medi-Cal Annual Redetermination Form (Arabic) Page 3
ADVERTISEMENT
1
2
3
4State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
الوضع المعيشي تابع
القسم
.4
❑ نعم ❑ ال
هل تلقى أي شخص بالمنزل رعاية مرضى داخليين في مرفق تمريض أو مؤسسة طبية ؟
)
( d
إذا كانت اإلجابة بنعم، فمن ؟
❑ نعم ❑ ال
هل أي ام ر أة في المنزل حامل؟
)
( e
إذا كانت اإلجابة بنعم، فمن؟
:التاريخ المحدد
عدد األطفال المتوقعين
الممتلكات العقارية أو الشخصية
القسم
.5
حدد المبلغ اإلجمالي للشيكات النقدية وغير النقدية التي يملكها أي من أف ر اد العائلة في المنزل
$
)
( a
هل لدى أي شخص حساب جار ٍ أو حساب ادخار أو تأمين على الحياة أو تأمين رعاية طويلة
)
( (
األجل أو مركبة بمحركات أو تسوية بأمر محكمة أو حكم قضائي أو أسهم أو سندات أو صناديق
تقاعد أو صناديق ائتمانية حيث تكون األموال أو العقا ر ات مملوكة لصالح أي من أف ر اد العائلة
في المنزل، أو عقا ر ات أو مركبات بمحركات لعمل أو حسابات عمل أو عقار أو سندات إذنية أو
رهون عقارية أو صكوك ائتمان، أو مركبات ترويحية أو ائتمانات دفن أو صناديق أو مدفوعات
❑ نعم ❑ ال
سنوية أو مجوه ر ات (غير المنقولة عن طريق اإلرث أو الزواج) أو حقوق النفط والمعادن؟
هل قمت أنت أو أي من أف ر اد العائلة في المنزل ببيع أو منح أي أموال أو ممتلكات خالل الـ
)
( c
شه ر ا ً األخيرة أو هل تم إنفاق أي من البنود المذكورة في هذا القسم أو استخدامها كضمان للتكاليف الطبية؟
❑ نعم ❑ ال
12
، فسوف يتعين عليك أيضا ً ملء
أو
مالحظة: إذا كنت قد أجبت بـ "نعم" على السؤالين
)c(
)((
.استمارة تكملة الممتلكات، وتقديم االستمارة إلى المقاطعة وتوفير دليل
تغيير حالة الهجرة أو المواطنة
القسم
.6
أو يريد
هل حدث تغيير في حالة الهجرة أو المواطنة ألي شخص بالمنزل لديه
Medi-Cal
شهرا ً األخيرة؟ (إذا كانت حالة الهجرة الخاصة بك
خالل الـ
خدمات
12
Medi-Cal
. )الكاملة
قد تغيرت، فقد تتأهل للحصول على إعانات
❑ نعم ❑ ال
Medi-Cal
.إذا كانت اإلجابة بنعم، فاذكر االسم (األسماء) أدناه وأرسل دليال ً على الحالة الجديدة
تغيير الحالة
اسم الشخص
)(أرسل دلي ال ً على الحالة
)(اذكر االسم األول واألخير
العمى/اإلعاقة/العجز
القسم
.7
هل تعاني أنت أو أي من أف ر اد العائلة بالمنزل من حالة بدنية أو عاطفية تجعل من
)
( a
❑ نعم ❑ ال
الصعب العمل أو االعتناء باالحتياجات الشخصية أو االعتناء بأطفالك؟
إذا كانت اإلجابة بنعم، فمن؟
❑ نعم ❑ ال
هل كانت الحالة البدنية أو العقلية أو الصحية نتيجة إصابة أو حادث؟
)
( (
إذا كانت اإلجابة بنعم، فيرجى التوضيح
4 صفحة 3 من
MC 210 RV ARA )5/11(
ADVERTISEMENT
0 votes
Related Articles
Related forms
Related Categories
Parent category: Legal