Form Mc 210 Rv - Medi-Cal Annual Redetermination Form (Arabic) Page 4
ADVERTISEMENT
1
2
3
4State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
معلومات وإحاالت بشأن البرامج الصحية األخرى
القسم
.8
حدد هذا المربع إذا كنت ال تريد مشاركة معلومات طفلك مع
Healthy Families Program
)
( a
.مع المشاركة في التكلفة
منخفض التكلفة وذلك إذا كان طفلك يحصل على
Medi-Cal
❑
هل تريد معلومات حول برنامج الرعاية الصحية بدون تكلفة لألطفال دون سن
21
)
( (
، والمعروف أيضا ً باالختصار
❑ نعم ❑ ال
)؟
(
CHDP
Child Health and Disa(ility Prevention Program
هل تريد معلومات حول برنامج األغذية التكميلي المجاني للحوامل أو المرضعات واألطفال
)
( c
، المعروف أيضا ً بـ
❑ نعم ❑ ال
)؟
(
دون سن
WIC
Women, Infants, and Children Program
5
، وهو برنامج رعاية داخل
هل تريد معلومات حول
Personal Care Services Program
)
( d
المنزل للمسنين أو فاقدي البصر أو المعاقين ( ي ُعرف أيضا ً بـ
❑ نعم ❑ ال
)؟
In-Home Supportive Services
التوقيع والتوثيق
القسم
.9
.يتعين على الشخص الذي يستكمل هذه االستمارة قراءة ما يلي والتوقيع أدناه
.
ق ر أت وحصلت على نسخة من المعلومات الهامة لألشخاص الذين يطلبون استمارة
)MC 219( Medi-Cal
➤
.
إنني على د ر اية وأتفهم وأوافق على الوفاء بجميع مسؤولياتي بحسب ما هو مبين في االستمارة
MC 219
➤
خالل عشرة أيام من
أقر أنني سأبلغ عن كافة دخولي وممتلكاتي و/أو التغيي ر ات األخرى التي قد تؤثر على استحقاقي لخدمات
Medi-Cal
➤
.وقوع التغيير
أتفهم أن كافة البيانات، بما في ذلك المعلومات بشأن اإلعانات والدخل، التي أدرجتها في هذه االستمارة، قد تكون خاضعة للتحقيق والتأكد
➤
.من صحتها
.أ ُ قر تحت عقوبة الحنث باليمين بموجب قوانين والية كاليفورنيا أن كافة المعلومات المذكورة في هذه االستمارة صحيحة ودقيقة
➤
التاريخ
التوقيع
رقم الهاتف لالتصاالت خالل اليوم أو تبادل الرسائل
)(انقر هنا في حالة كون الرقم جديد
رقم الهاتف المنزلي
❑
توقيع الشاهد (في حالة التوقيع بعالمة) ، المترجم الشفهي أو الشخص المساعد
— — الستخدام المقاطعة فقط
Referrals
Follow-up Forms
❑
❑
❑
❑
H F
W IC
M C 13
O ther:
❑
M C 210 PS
❑
C HDP
❑
P CSP
❑
D DSD Packet
4 صفحة 4 من
MC 210 RV ARA )5/11(
ADVERTISEMENT
0 votes
Related Articles
Related forms
Related Categories
Parent category: Legal