Form Mc 210 Ps - Suplemento De Bienes Page 2
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2
3Por favor, indique la dirección de la propiedad aquí: ____________________________________
No se requiere comprobante, si usted constestó que tiene la intención de regresar a casa algún día. Si
usted contestó que NO tiene la intención de regresar algún día, por favor, presente una copia de la
valoración fiscal más reciente. Si usted lo decide, puede proporcionar un avalúo, de un(a) evaluador(a)
autorizado(a) de bienes raíces, y se utilizará ese valor, si es menor.
7.
Otros bienes raíces, condominios, edificios, casas móviles, derechos a inmuebles durante la vida
del derechohabiente (life estate), departamentos de tiempo compartido, derechos a petróleo y
minerales.
Si la respuesta es sí, por favor, proporcione copias de los documentos de la hipoteca, las valoraciones
fiscales más recientes, los documentos de registro o de propiedad.
8.
Motocicletas, casas-remolque, barcos u otros vehículos motorizados que usted no utilice como
casa.
Por favor, proporcione una copia de los documentos propietarios o de los registros más recientes, acuerdos
de compra, recibos de venta o presupuestos de su valor, de una fuente autorizada. En el comprobante que
se presente para cada artículo, indique si el artículo se usa:
en el trabajo (como por ejemplo, un taxi);
para recorrer largas distancias a fin de trabajar (como una camioneta utilizada por un contratista que
trabaja fuera de la ciudad);
para llevar el abastecimiento principal de combustible o agua para su casa;
para transportar a un(a) pariente incapacitado(a) que vive en la casa, o si es propiedad comercial.
9 .
Joyería (excluyendo anillos de boda, anillos de compromiso o reliquias heredadas) con un valor
de más de $100.00 dólares.
Si la respuesta es sí, por favor, proporcione copias de los recibos de venta, avalúos, presupuestos de valor
o documentos de seguro.
10.
Cualesquier otros bienes raíces o personales, bienes (activos) o recursos valorados en $500.00
dólares o más.
Si la respuesta es sí, envíe copias que comprueben los bienes y su valor.
11.
¿Ha gastado o utilizado alguien cualquiera de los artículos enumerados anteriormente en pago
por, o como garantía para, servicios médicos?
Si la respuesta es sí, por favor, explique enseguida, y adjunte comprobantes.
1 al 10.
Si usted debe dinero en cualquiera de los artículos enumerados anteriormente, o si
cualquiera de los artículos enumerados anteriormente tiene embargos en su contra,
por favor, proporcione copias del embargo, préstamo o documentos de garantía.
12.
Usted, o algún miembro de la familia en el hogar, ¿vendió o regaló dinero o propiedad en:
los últimos 36 meses (ó 60 meses, si la transferencia se hizo a, o desde, un fideicomiso o
acuerdo, a fin de mantener el dinero o la propiedad, para el beneficio de alguien) si usted está
solicitando Medi-Cal; o
12 meses si usted está recibiendo Medi-Cal actualmente?
Si la respuesta es sí, por favor, explique en la sección de “Información Adicional” al final de este
formulario, y adjunte los comprobantes.
Las siguientes preguntas solamente les son relevantes a las personas que ya están recibiendo Medi-Cal.
13.
¿Hay algún miembro de la familia en el hogar que tenga una cuenta bancaria de cheques o de
ahorros?
Si la respuesta es sí, envíe copias de las declaraciones de estado de cuenta, que muestren los
saldos actuales en las cuentas.
14.
¿Hay alguien que tenga un arreglo financiero o fallo ordenado por el tribunal?
Si la respuesta sí, envíe copias de todas las órdenes judiciales, documentos y acuerdos. Si ya
se le proporcionaron copias a su trabajador(a), usted no tiene que volver a proporcionarlas.
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MC 210 PS (SP) (05/07)
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