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PASO 2: PERSONA 1

(empiece con usted mismo(a))

Complete el paso 2 para usted mismo(a), su cónyuge/pareja e hijos(as) que vivan con usted y cualquier otra persona en su declaración federal

de impuestos, si usted rinde una declaración de impuestos. Vea la 1ra página para más información sobre a quién incluir. Si usted no presenta

una declaración de impuestos, recuerde añadir a los miembros de su familia que vivan con usted.

1. Primer nombre, segundo nombre, Apellido, Sufijo

2. Parentezco con usted

USTED MISMO

3. Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA):



Sexo

Masculino

Femenino

5. Número de Seguro Social (SSN)

Necesitamos esto si quiere cobertura de salud y tiene un Número de Seguro Social. Proveer su SSN puede ayudar aunque no quiera

cobertura de salud ya que puede ayudar a acelerar el proceso de solicitud. Usamos los números de Seguro Social para verificar los ingresos y

otra información para ver quién es elegible para ayuda con el costo de cobertura de salud. Si alguien quiere ayuda para obtener un SSN,

llame al 1-800-772-1213 o visite

socialsecurity.gov.

Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-255-0135.

6. ¿Planea presentar una declaración de impuesto federal el PRÓXIMO AÑO?

(Aunque no presente una declaración de impuestos, usted puede solicitar para seguro de salud.)

Sí.

Si sí, por favor, conteste las preguntas a–c.

NO.

Si no, salte a la pregunta c.

a. ¿Va a declarar conjunto con su cónyuge?

Sí

Si sí, nombre del cónyuge: ____________________________________________________________________________________________



b. ¿Va a reclamar algún dependiente en su declaración de impuestos?

Sí

Si sí, haga una lista del (los) dependiente(s): _____________________________________________________________________________



c. ¿Será usted reclamado(a) como un(a) dependiente en la declaración de impuestos de otra persona?

Sí

Si sí, por favor mencione el nombre del declarante de impuestos: ____________________________

¿Cuál es su parentesco con el declarante de impuestos?

7. ¿Está embarazada?

Sí

No Si sí, ¿cual es la fecha esperada de alumbramiento __/__/__; y cuantos bebés está esperando? _____________

8. ¿Necesita cobertura de salud?

(Aunque tenga seguro, puede haber un programa con mejor cobertura o un costo más bajo.)

Sí.

Si sí, conteste todas las preguntas abajo.

NO.

Si no, salte a las preguntas sobre ingresos en la página 3.

Deje el resto de esta página en blanco

9. ¿Tiene una condición física, mental o de salud emocional que le cause limitaciones en actividades (como bañarse, vestirse, actividades



diarias, etc) o vive en un centro médico o un hogar ancianos?

Sí



10. ¿Es usted un(a) ciudadano(a) de los Estados Unidos o nacional de los Estados Unidos?

Sí

11. Si usted no es ciudadano(a) o nacional de los Estados Unidos, ¿es un inmigrante calificado?

Sí. Llene la información de su tipo de documento y número de ID abajo.

a. Tipo de documento de inmigración _____________________

b. Número de ID de documento _______________________



c. ¿Ha vivido usted en los Estados Unidos desde el 1996?

Sí

No d. ¿Es usted o su cónyuge o padre (madre) un veterano o un



miembro activo del ejército de los Estados Unidos?

Sí



12. ¿Usted quiere ayuda para pagar facturas médicas de los últimos tres meses?

Sí

13. ¿Vive usted con al menos un menor de 19 años y usted es el cuidador(a) principal de este menor?

Sí



14. ¿Es usted un estudiante a tiempo completo?

Sí

No 15. ¿Estuvo usted en cuidado tutelar a la edad de 18 años o mayor?

Sí

16. Si es hispano/latino (OPCIONAL—marque todas las que aplican.)

Mexicano

Mexicanoamericano

Chicano

Cubano

Otro ________________________

Puertorriqueño

17. Raza (OPCIONAL—marque todas las que aplican.)



Blanco

Indígena estadounidense

Filipino

Vietnamita

De Guam o chamorros

o de Alaska



Negro o afroamericano

De la India

Japonés

Otro asiático

De Samoa



Chino

Coreano

Indígena de Hawái

De otra isla del Pacífico



Otro

¿Necesita ayuda con su solicitud?

Visite

Compass.ga.gov

o llámenos al 1-877-423-4746. Para obtener una copia de este formulario en

español, llame al 1-877-423-4746. Si necesita ayuda en algún idioma que no sea inglés, llame al 1-877-423-4746 y dígale al representante de

atención al cliente el idioma que necesita. Le buscaremos ayuda sin costo alguno. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-255-0135.

Form 94a (Rev. 1/14) - Spanish

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Form 94a - Solicitud Para Cobertura De Salud Y Ayuda Pagando El Costo - Departamento De Servicios Humanos De Georgia Page 3

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