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PASO 3

Familiares de indios americanos o nativos de Alaska

(AI/AN, por

sus siglas en ingles)

¿Es usted o alguien en su familia indio americano o nativo de Alaska?

Si No, salte al paso 4.

Sí. Si sí, vaya al anejo B.

PASO 4

La cobertura de salud de su familia

Conteste estas preguntas para cualquiera que necesite cobertura de salud.

1. ¿Hay alguien inscrito en algunas de las siguientes coberturas de salud?



Si sí, verifique el tipo de cobertura y escriba el nombre de la persona al lado del tipo de cobertura que tienen.

Sí.

NO.



Medicaid



: _________________________________________

Seguro del empleador



Nombre del seguro de salud:

PeachCare for Kids

Número de póliza:



Medicare __________________________________________

¿Es esta una cobertura de COBRA? Sí No



TRICARE (No marque si tiene cuidado directo o Line of Duty)

¿Es éste un plan de salud de jubilación?  Sí

 No



Otro



Programas de cuidado de salud de Veteranos ____________

Nombre del seguro de salud:



Peace Corps _______________________________________

Número de póliza:

¿Es éste un plan con beneficios limitados (como una póliza

escolar de accidente)? Sí

No

2. ¿A alguien listado en esta solicitud le han ofrecido una cobertura de salud de un trabajo? Marque SÍ aunque la cobertura sea del

trabajo de otra persona como un padre (madre) o cónyuge.

Sí.

Si sí, necesitará completar e incluir el anejo A.

Sino, continúe al paso 5.

NO.

PRA Cláusula de Divulgación

De acuerdo con La Ley de Reducción de Papeleo del 1995, ninguna persona es requerida a responder a una serie de información a menos que exponga un número de

control OMB válido. El número de control OMB válido para esta serie de información es 0938-1191. El tiempo que se necesita para completar esta recaudación de

información se estima en un promedio [Indique el tiempo (horas o minutos)] por respuesta, incluido el tiempo de revisar las instrucciones, buscar las fuentes de

información existentes, reunir la información necesaria y completar y revisar la recaudación de la información. Si tiene comentarios relacionados a la exactitud del

estimado de tiempo o sugerencias de como mejorar este formulario, por favor escriba a: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop

C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.

¿Necesita ayuda con su solicitud?

Visite

Compass.ga.gov

o llámenos al 1-877-423-4746. Para obtener una copia de este formulario en

español, llame al 1-877-423-4746. Si necesita ayuda en algún idioma que no sea inglés, llame al 1-877-423-4746 y dígale al representante de

atención al cliente el idioma que necesita. Le buscaremos ayuda sin costo alguno. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-255-0135.

Form 94a (Rev. 1/14) - Spanish

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