Form 94a - Solicitud Para Cobertura De Salud Y Ayuda Pagando El Costo - Departamento De Servicios Humanos De Georgia Page 4
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9PASO 2: PERSONA 1
(Continúe con usted mismo(a))
Trabajo actual e Información de ingresos
Empleado
No empleado
Trabajo por cuenta propia
Si está empleado actualmente, díganos
Salte a la pregunta 28.
Salte a la pregunta 27.
sobre sus ingresos. Empiece con la
pregunta 18.
TRABAJO ACTUAL 1:
o
18. Nombre y dirección del empleador
19. N
de teléfono del empleador
(
)
–
20. Sueldos/propinas (antes de impuetos)
por hora
semanal
cada dos semanas
quincenal
mensual
anual
$ _________________
21. Promedio de horas trabajadas cada SEMANA
TRABAJO ACTUAL 2:
(Si tiene más trabajos y necesita más espacio, adjunte otra hoja de papel.)
o
22. Nombre y dirección del empleador
23. N
de teléfono del empleador
(
)
–
24. Sueldos/propinas (antes de impuetos)
por hora
semanal
cada dos semanas
quincenal
mensual
anual
$ _________________
25. Promedio de horas trabajadas cada SEMANA
26.
El año pasado,
¿cambio de trabajo?
¿dejó de trabajar?
¿empezó a trabajar menos horas?
Ninguno
¿empezó a trabajar más horas?
27. Si trabaja por cuenta propia, conteste las siguientes preguntas:
a. tipo de trabajo
b. ¿Cuánto ingresos netos (ganancias una vez se hayan pagado los
gastos del negocio) recibirá de su trabajo por cuenta propia este
mes?
$ ___________________
OTRO INGRESO:
28.
Marque todas las que apliquen y dé la cantidad y cada cuanto la recibe.
NOTA: Usted no necesita decirnos sobre los ingresos de manutención infantil, pagos de veterano o Ingresos del Seguro Suplementario.
Ninguno
$
$
desempleo
¿Con qué
¿Frecuencia?
Cantidad neta de pesca y cultivos
$
$
Pensiones
¿Con qué
Renta/regalías netas
¿Frecuencia?
Seguro Social
$
$
¿Con qué
Otro ingreso
¿Frecuencia?
Cuentas de retiro
$
¿Cada cuánto?
Tipo:
$
¿Cada cuánto?
Pensión alimenticia
DEDUCCIONES
29.
Marque todas las que aplican y dé la cantidad y cada cuánto la paga.
Si paga por ciertas cosas que pueden ser deducidas en la declaración de impuestos federales y nos deja saber, su costo de cobertura de salud
pudiera ser un poco menos.
NOTA: No debe incluir los costos netos que ya declaró en su respuesta de trabajo por cuenta propia (pregunta 27b).
pensión alimenticia $ _________________ ¿Cada cuánto? _______
Otras deducciones $ __________ ¿Cada cuánto? ___________
Intereses del préstamos estudiantil $ _______ ¿Cada cuánto? ________
Tipo: _________________________
INGRESO ANUAL:
30.
Complete sólo si sus ingresos cambian cada mes. Sino espera
cambios en sus ingresos mensuales, salte a la próxima persona.
Su total de ingresos este año
El total de sus ingresos el próximo año (si piensa que será diferente)
$
$
¡GRACIAS! Es todo lo que necesitamos saber de usted.
¿Necesita ayuda con su solicitud?
Visite
Compass.ga.gov
o llámenos al 1-877-423-4746. Para obtener una copia de este formulario en
español, llame al 1-877-423-4746. Si necesita ayuda en algún idioma que no sea inglés, llame al 1-877-423-4746 y dígale al representante de
atención al cliente el idioma que necesita. Le buscaremos ayuda sin costo alguno. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-255-0135.
Form 94a (Rev. 1/14) - Spanish
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