Form 94a - Solicitud Para Cobertura De Salud Y Ayuda Pagando El Costo - Departamento De Servicios Humanos De Georgia Page 6
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PASO 2: PERSONA
Trabajo actual e Información de ingresos
Empleado
No empleado
Trabajo por cuenta propia
Si está empleado actualmente, díganos
Salte a la pregunta 30.
Salte a la pregunta 29.
sobre sus ingresos. Empiece con la
pregunta 20.
TRABAJO ACTUAL 1:
20 . Nombre y dirección del empleador
21. N
o
de teléfono del empleador
(
)
–
22. Sueldos/propinas (antes de impuetos)
por hora
semanal
cada dos semanas
quincenal
mensual
anual
$
23. Promedio de horas trabajadas cada SEMANA
TRABAJO ACTUAL 2:
(Si tiene más trabajos y necesita más espacio, adjunte otra hoja de papel.)
o
24. Nombre y dirección del empleador
25. N
de teléfono del empleador
(
)
–
26. Sueldos/propinas (antes de impuetos)
por hora
semanal
cada dos semanas
quincenal
mensual
anual
$
27. Promedio de horas trabajadas cada SEMANA
26.
El año pasado,
¿cambio de trabajo?
¿dejó de trabajar?
¿empezó a trabajar menos horas?
Ninguno
¿empezó a trabajar más horas?
29. Si trabaja por cuenta propia, conteste las siguientes preguntas:
a. tipo de trabajo
b. ¿Cuánto ingresos netos (ganancias una vez se hayan pagado los
gastos del negocio) recibirá de su trabajo por cuenta propia este
mes?
$ ___________________
OTRO INGRESO:
30.
Marque todas las que apliquen y dé la cantidad y cada cuánto la recibe.
NOTA: Usted no necesita decirnos sobre los ingresos de manutención infantil, pagos de veterano o Ingresos del Seguro Suplementario.
Ninguno
desempleo
$
¿Con qué
$
¿Frecuencia?
Cantidad neta de pesca y cultivos
$
$
Pensiones
¿Con qué
Renta/regalías netas
¿Frecuencia?
Seguro Social
$
$
¿Con qué
Otro ingreso
¿Frecuencia?
$
Tipo:
Cuentas de retiro
¿Cada cuánto?
$
¿Cada cuánto?
Pensión alimenticia
DEDUCCIONES
31.
Marque todas las que aplican y dé la cantidad y cada cuánto la paga.
Si la PERSONA # 2 paga por ciertas cosas que pueden ser deducidas en la declaración de impuestos federales y nos deja saber, su costo de
cobertura de salud pudiera ser un poco menos.
NOTA: No debe incluir los costos netos que ya declaró en su respuesta de trabajo por cuenta propia (pregunta 29b)
pensión alimenticia $ _______
¿Cada cuánto? ________
Otras deducciones
$ _______ ¿Cada cuánto? ________
Intereses del préstamos estudiantil $ _____ ¿Cada cuánto? ________
Tipo: ___________________
INGRESO ANUAL:
32.
Complete solo si los ingresos de la PERSONA # 2 cambian cada mes.
Si no espera cambios en ingresos mensuales de la PERSONA # 2, agregue otra persona o salte a la próxima sección.
Total de ingresos este año para la PERSONA # 2
El total de ingresos el próximo año para la PERSONA # 2 (si piensa que
será diferente)
$
$
¡GRACIAS! Es todo lo que necesitamos saber de la PERSONA # 2.
Si tiene más de dos personas que incluir, haga una copia del paso 2: Persona # 2 (páginas 4 y 5) y complete.
¿Necesita ayuda con su solicitud?
Visite
Compass.ga.gov
o llámenos al 1-877-423-4746. Para obtener una copia de este formulario en
español, llame al 1-877-423-4746. Si necesita ayuda en algún idioma que no sea inglés, llame al 1-877-423-4746 y dígale al representante de
atención al cliente el idioma que necesita. Le buscaremos ayuda sin costo alguno. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-255-0135.
Form 94a (Rev. 1/14) - Spanish
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