Form Mc 223 - Declaracion Suplementaria De Informacion De La Persona Solicitante De Medi-Cal Page 5
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8PART IV—ANTECEDENTES DE EMPLEO I
County Use Only
17.
Describa todos los empleos que usted ha trabajado por lo menos 30 días durante los últimos 15 años.
Comience con el empleo más reciente. [Si ha tenido más de dos empleos, pídale hojas adicionales a su
`trabajador(a) del condado.]
a.
Nombre del puesto o cargo
Tipo de negocio o empresa
Fechas que trabajó (mes/año)
Horas por semana
Salario
Por hora/semana/mes:
Desde:
Hasta:
DESCRIPCIÓN DEL EMPLEO
(Esto es lo que hacía y la manera en que lo hacía.)
Estas son las herramientas, máquinas y equipo que usaba:
Me demoró esta cantidad de tiempo aprender a realizar este trabajo:
día(s) ó
mes(es).
❑
❑
Sí
No
Escribía, completaba informes o llevaba a cabo tareas similares:
❑
❑
Sí
No
Tenía responsabilidades de supervisor(a)
ACTIVIDAD FÍSICA
(Marque con un círculo)
0 1 2 3 4 5 6 7 8
En un día regular de trabajo, caminaba esta cantidad de horas:
0 1 2 3 4 5 6 7 8
En un día regular de trabajo, permanecía de pie esta cantidad de horas:
0 1 2 3 4 5 6 7 8
En un día regular de trabajo, permanecía sentado(a) esta cantidad de horas:
En un día regular de trabajo, escalaba o
❑
❑
❑
❑
subía (escaleras) con esta frecuencia:
Nunca
Ocasionalmente
Frecuentemente
Constantemente
En un día regular de trabajo, me
❑
❑
❑
❑
agachaba con esta frecuencia:
Nunca
Ocasionalmente
Frecuentemente
Constantemente
❑
10 lbs
❑
20 lbs
❑
50 lbs
❑
Over 100 lbs
La carga más pesada que levanté:
10 lbs
20 lbs
50 lbs
Over 100 lbs
❑
❑
❑
❑
Frecuentemente levantaba/cargaba hasta:
❑
❑
Sí
No
Cuando usted llevó a cabo este trabajo, ¿tenía alguno de los problemas médicos que tiene ahora?
Si la respuesta es NO, y usted NO ha tenido otros empleos, pase a la Parte V, en la página 7, para firmar.
Si la respuesta es NO, pero usted sí ha tenido otros empleos, pase a la seccion 17b, en la siguante pagina.
Si la respuesta es Sí, por favor complete la siguiente información.
Nombre del/de los problema(s) médico(s):
¿Hizo su patrón o empleador arreglos especiales (como descansos adicionales, equipo especial, cambios en las
❑
❑
Sí
No
responsabilidades del empleo, etc.), para que usted pudiera continuar trabajando?
Si la respuesta es Sí, describa los arreglos especiales que se hicieron:
❑
❑
Sí
No
¿Tuvo usted que dejar de trabajar a causa de sus problemas médicos?
Si la respuesta es S Í , ¿ cuándo?
Mes:
Día:
Año:
❑
❑
Sí
No
¿Ha desempeñado usted cualquier otro trabajo, durante más de 30 días, en los últimos 15 años?
Si la respuesta es No, pase a la Parte V, en la página 7, para firmar. Si la respuesta es SÍ, continúe a la sección 17b, en la
.
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MC 223 (Spanish) (10/09)
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