Form Mc 223 - Declaracion Suplementaria De Informacion De La Persona Solicitante De Medi-Cal Page 8
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8Continuación de la(s) respuesta(s) a la(s) pregunta(s) en la sección 8 de la página 2, la sección 9 de la página 3,
County Use Only
y la sección 10 de la página 3. Si necesita más espacio, por favor, pídale hojas adicionales a su trabajador(a) del
condado, para completar la información adicional.
❑
MC 220
Enumere cualquier clínica u hospital adicional donde haya recibido tratamiento en los últimos 12 meses:
Signed
Nombre de clínica/hospital
Clinic/hospital telephone number
Paciente/clínica o número de identificación del miembro
(
)
Nombre del (de los) doctor(es) que consultó
DIRECCIÓN de la clínica/hospital (número, calle, suite o despacho)
Ciudad
Estado
Zona postal
Fecha de su primera consulta
Fecha de su última consulta
Fecha de la próxima consulta
Motivo de la(s) consulta(s)
❑
❑
¿Pasó usted la noche en el hospital?
Sí
No
Si es Sí, fecha(s) en que ingresó:
fecha(s) en que se le dió de alta:
❑
❑
¿Se le atendió en la sala de emergencias?
Sí
No
Si es SÍ, fecha(s) en que se le atendió:
Enumere TODOS los medicamentos que recibió:
Enumere TODOS los tratamientos que recibió y las fechas en que se recibieron esos tratamientos:
Enumere cualquier médico adicional que usted haya consultado independientemente de la(s) clínica(s) u hospital(es)
que usted ya haya indicado:
MC 220
❑
Nombre del/de los médico(s)
Signed
Paciente/clínica o número de identificación del miembro
Número de teléfono del médico
(
)
Nombre del/de los médico(s) que consultó
D IRECCIÓN del médico: (número, calle, suite o despacho)
Ciudad
Estado
Zona postal
Fecha de su primera consulta
Fecha de su última consulta
Fecha de la próxima consulta
Motivo de la(s) consulta(s)
Enumere TODOS los medicamentos que recibió:
Enumere TODOS los tratamientos que recibió y las fechas en que se recibieron esos tratamientos:
Enumere cualquier examen adicional que se le haya realizado en los últimos 12 meses.
MC 220
❑
EXAMEN QUE SE
NOMBRE Y DIRECCIÓN DEL CONSULTORIO, CLÍNICA U
FECHA
REALIZÓ
HOSPITAL DONDE SE REALIZARON LOS EXÁMENES.
(MES/AÑO)
Signed
Nombre
Dirección (número, calle, suite o despacho)
Ciudad
Estado
Zona postal
MC 220
❑
Nombre
Signed
Dirección (número, calle, suite o despacho)
Ciudad
Estado
Zona postal
Página 8 de 8
MC 223 (Spanish) (10/09)
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