Form Mc 223 - Declaracion Suplementaria De Informacion De La Persona Solicitante De Medi-Cal Page 3
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89.
En los últimos 12 meses, ¿le ha atendido algún médico independiente de la(s) clínica(s) u hospital(es) que usted ya
County Use Only
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ha enumerado?
Sí
No
Si la respuesta es NO, pase al número 10. Si la respuesta es Sí, por favor, conteste lo siguiente de manera
MC 220
❑
completa; si consultó a más de un médico, complete la página 8, para toda la información adicional:
Signed
Nombre del/de los médico(s)
Número de teléfono del médico
Paciente/clínica o número de identificación del miembro
(
)
Dirección del médico (número, calle, suite o despacho)
Ciudad
Estado
Zona postal
Fecha de su primera consulta
Fecha de su última consulta
Fecha de la próxima consulta
Motivo de la(s) consulta(s)
Enumere TODOS los medicamentos que recibió:
Enumere TODOS los tratamientos que recibió y las fechas en que se recibieron dichos tratamientos:
10.
Por favor, indique a continuación, si ha recibido cualquiera de los siguientes exámenes, en los últimos 12 meses. Asegúrese
de marcar el SÍ o el No, junto a cada examen. (SI YA PROPORCIONÓ ANTERIORMENTE LA DIRECCIÓN DEL MÉDICO,
LA CLÍNICA O EL HOSPITAL, ANOTE SOLAMENTE EL NOMBRE Y LA FECHA.)
NOMBRE Y DIRECCIÓN DEL CONSULTORIO, CLÍNICA,
EXAMEN QUE SE
FECHA
SÍ
NO
(MES/AÑO)
U HOSPITAL DONDE SE REALIZÓ EL EXAMEN
REALIZÓ
Nombre
Electrocardiograma
MC 220
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Dirección (número, calle, suite o despacho)
(EKG)
Signed
Ciudad
Estado
Zona postal
Nombre
Máquina Caminadora
de Plataforma con
❑
MC 220
Dirección (número, calle, suite o despacho)
Banda
Signed
(prueba de ejercicio
Ciudad
Estado
Zona postal
del corazón)
Nombre
❑
MC 220
Radiografía del Tórax
Dirección (número, calle, suite o despacho)
Signed
Ciudad
Estado
Zona postal
Nombre
Examen de la
❑
MC 220
Dirección (número, calle, suite o despacho)
Respiración
Signed
(PFT)
Ciudad
Estado
Zona postal
Nombre
MC 220
❑
Análisis de
Dirección (número, calle, suite o despacho)
Sangre
Signed
Ciudad
Estado
Zona postal
Nombre
MC 220
❑
Otro
Dirección (número, calle, suite o despacho)
(Especifique)
Signed
Ciudad
Estado
Zona postal
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MC 223 (Spanish) (10/09)
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