Form Mc 210 Rv - Formulario De Redeterminacion Anual De Medi-Cal Page 2
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4State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
Sección 2. Gastos y Deducciones
¿Usted o algún miembro de la familia en la casa paga cuidados infantiles o para adultos,
seguro médico o primas de Medicare, manutención de hijos o pensión alimenticia por orden
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judicial o gastos de educación?
Sí
No
En caso afirmativo, llene la información siguiente y enumere cada gasto/deducción en una línea aparte.
Adjunte pruebas de los gastos o deducciones.
Nombre de la Persona que tiene
Frecuencia de Pago
Cantidad del
Gastos/Deducción
Tipo de Gasto o
(semanal, mensual,
Deducción
Pago
Pagado a Favor de
(incluya el nombre y apellido)
dos veces al mes)
Sección 3. Otro Seguro de Salud
(a) ¿Usted o algún miembro de la familia ha tenido un cambio o recibe nueva cobertura de salud,
❑
❑
dental o de visión de Medicare o de seguro en los últimos 12 meses?
Sí
No
En caso afirmativo, ¿quién tiene la cobertura/seguro?
¿Qué tipo de cobertura/seguro es?
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❑
(b) ¿Algún familiar que viva en el hogar recibe servicios relacionados con diálisis?
Sí
No
En caso afirmativo, ¿quién?
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❑
(c) ¿Algún familiar que viva en el hogar recibió un trasplante de órgano en los últimos 2 años?
Sí
No
En caso afirmativo, ¿quién?
Sección 4. Situación de Vivienda
(a) ¿Alguien se ha mudado a la casa o fuera de esta, vive con otra persona, se ha casado o tuvo un bebé
en los últimos 12 meses? (Ejemplos: recién nacido, niño o adulto que se mudó a la casa o fuera de esta,
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un padre o madre ausente que ha vuelto a casa.)
Sí
No
En caso afirmativo, llene lo siguiente:
Nombre
Relación con Usted
¿Qué es lo que ha Cambiado?
Fecha del Cambio
(incluya nombre y apellido)
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❑
Sí
No
(b) ¿Hay alguna persona en la casa que desee recibir Medi-Cal que no lo esté recibiendo actualmente?
En caso afirmativo, ¿quién?
(c) Si hay un nuevo bebé en casa, ¿dónde nació el bebé?
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Ciudad
Estado
País
MC 210 RV SPA (5/11)
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