Form Mc 210 Rv - Formulario De Redeterminacion Anual De Medi-Cal Page 3
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4State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
Sección 4. Situación de Vivienda continuación
(d) ¿Hay alguna persona en el hogar que reciba atención en un hogar para ancianos o
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una establecimiento hospitalario?
Sí
No
En caso afirmativo, ¿quién?
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(e) ¿Alguna persona en el hogar está embarazada?
Sí
No
En caso afirmativo, ¿quién?
Número de bebés que se esperan
Fecha de nacimiento:
Sección 5. Bienes Muebles o Inmuebles
(a) Indique la cantidad total de efectivo y los cheques no cobrados que estén en posesión de
cualquier miembro de la familia en el hogar
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(b) ¿Alguna de las personas tiene una cuenta corriente o de ahorro, seguro de vida, seguro de
atención médica a largo plazo, vehículo de motor, acuerdo impuesto por orden judicial,
acciones, bonos, fondos de jubilación, fideicomisos en los cuales el dinero o los bienes se
mantienen en beneficio de cualquier miembro de la familia en el hogar, bienes raíces,
vehículos para algún negocio, cuentas o bienes comerciales, pagarés, hipotecas, escrituras
de fideicomiso, vehículos recreativos, fideicomisos o fondos de entierro, anualidades, joyas
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(que no se hayan recibido por herencia o boda) o derechos sobre minerales o petróleo?
Sí
No
(c) ¿Usted o algún miembro de la familia en el hogar ha vendido o regalado cualquier cantidad
de dinero o bienes en los últimos 12 meses, o alguno de los artículos enumerados en esta
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sección se han gastado o usado como garantía para el pago de gastos médicos?
Sí
No
Nota: Si usted ha contestado “sí” a las preguntas (b) o (c), también tendrá que llenar un
formulario de bienes complementarios; envíe el formulario al condado y proporcione
medios para su verificación.
Sección 6. Cambio del Estado de Inmigración o Ciudadanía
¿Alguno de los miembros del hogar que tiene Medi-Cal o quiere recibir Medi-Cal ha tenido algún
cambio en el estado de inmigración o ciudadanía en los últimos 12 meses? (Si su estado de
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inmigración ha cambiado, usted podría calificar para recibir todos los beneficios de Medi-Cal.)
Sí
No
En caso afirmativo, indique el nombre(s) más abajo y envíe prueba que acredite el nuevo estatus.
Nombre de la Persona
Cambio de Estado
(incluya el nombre y apellido)
(envíe prueba que acredite el estado)
Sección 7. Ceguera/Discapacidad/Incapacidad
(a) ¿Usted o algún miembro de la familia en el hogar tienen una condición física o emocional que
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hace que sea difícil trabajar, cuidar de las necesidades personales o cuidar de sus hijos?
Sí
No
En caso afirmativo, ¿quién?
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(b) ¿La afección física, mental o de salud ocurrió como consecuencia de una lesión o accidente?
Sí
No
En caso afirmativo, explique
MC 210 RV SPA (5/11)
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