Canada Visa Application Form Page 7
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10Immigration,
Immigration,
Réfugiés et
Refugees and
Citoyenneté Canada
Citizenship Canada
D
ossier:
D E C L A R A T I O N
Je, le/la requérant(e) en Haïti soussigné(e), ______________________________, déclare que j'ai indiqué
sur ma demande de résidence permanente au Canada les noms et les détails de tous mes enfants, légitimes
ou naturels, et que je n'ai aucune personne à charge dont le nom ne se trouve pas sur ma demande.
Mes dépendants dont les noms suivent vont voyager avec moi pour le Canada:
_______________________________________________________________
___
__________________________________________________________________
Mes dépendants dont les noms suivent ne voyageront que plus tard pour le Canada, même s'ils
ont passé les examens médicaux actuellement:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Mes enfants dont les noms suivent ne sont pas éligibles pour aller au Canada comme mes
dépendants:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
De plus, je reconnais formellement l'obligation qui m'est faite de déclarer à l'Ambassade du Canada, tout
enfant que j'aurais dans le futur, en Haïti ou à l'étranger, durant l'étude de mon dossier d'immigration, c'est
à dire tout autre enfant qui naîtrait après que j'aie signé cette présente déclaration.
Fait
Date ___________________________
à _____________________________
(Ville et Pays)
_____________________________________
Signature du/de la requérant(e)
--------------------------
(À compléter s'il y a lieu seulement)
La déclaration ayant été expliquée et
traduite en:
_____________________________
_____________________________
(langue)
Signature du témoin traducteur
_____________________________________
_____________________________
Signature du/de la déclarant/e
Signature de l'agent d'immigration (s'il y a lieu)
IMMH10-A
Version Mars 2010
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