Form Ssa-1020b-Sp-Inst - Instrucciones Generales Para Llenar La Solicitud Para El Beneficio Adicional Con Los Gastos Del Plan De Medicamentos Recetados De Medicare (Spanish Version) Page 2
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8ESTA NO ES UNA SOLICITUD POR FAVOR NO LLENE ESTAS PÁGINAS
Instrucciones generales para llenar la Solicitud
para el Benefi cio Adicional con los gastos
del plan de medicamentos recetados de Medicare
Si usted está ayudando a otra persona a llenar esta solicitud
Conteste las preguntas como si esa persona estuviera llenando la solicitud. Tiene que saber el número de
Seguro Social y los datos fi nancieros de la persona. También debe llenar la Sección B en la página 6.
¿Tiene usted, Medicare y Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI, siglas en inglés) o Medicare
y Medicaid?
Si la respuesta es SÍ, no llene esta solicitud porque recibirá el Benefi cio Adicional
automáticamente.
¿Paga el programa de Medicaid de su estado sus primas de Medicare debido a que usted
participa en un Programa de ahorros de Medicare?
Si la respuesta es SÍ, comuníquese con su ofi cina estatal de Medicaid para informarse mejor. Es
posible que pueda recibir el Benefi cio Adicional automáticamente y no tenga que llenar esta
solicitud.
Cómo llenar esta solicitud
• Use TINTA NEGRA solamente;
• Mantenga sus números, letras y X dentro de los encasillados; use solo letras MAYÚSCULAS;
No añada ningún comentario por escrito en la solicitud;
•
No escriba el signo de dólar cuando escriba cantidades de dinero; y
•
Puede redondear los centavos al dólar más cercano.
•
Para llenar su solicitud
Usted puede llenar la solicitud por Internet en o puede llenar y fi rmar este
formulario y devolverlo por correo en el sobre predirigido y franqueado adjunto a:
Social Security Administration
Wilkes-Barre Data Operations Center
P.O. Box 1020
Wilkes-Barre, PA 18767-9910
Devuelva este paquete de solicitud completo en el sobre adjunto. No incluya ningún otro documento
en el sobre. Si necesitamos más información, nos comunicaremos con usted.
NOTA: Para solicitar benefi cios, necesita vivir en uno de los 50 estados o el Distrito de Columbia.
Si tiene preguntas o necesita ayuda para llenar esta solicitud
You can call us toll-free at 1-800-772-1213, or if you are deaf or hard of hearing, you may call our
TTY number, 1-800-325-0778.
SSA-1020B-OCR-SM-INST
(01-2014) Page 1
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