Form Ssa-1020b-Sp-Inst - Instrucciones Generales Para Llenar La Solicitud Para El Beneficio Adicional Con Los Gastos Del Plan De Medicamentos Recetados De Medicare (Spanish Version) Page 3
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8ESTA NO ES UNA SOLICITUD POR FAVOR NO LLENE ESTAS PÁGINAS
Form Approved
OMB No. 0960-0696
Solicitud para el Benefi cio Adicional con los
FOR OFFICIAL USE ONLY
gastos del plan de medicamentos recetados de Medicare
State
WBDOC
ESTA ES UNA SOLICITUD PARA EL BENEFICIO ADICIONAL Y NO INSCRIBE
Code:
Exception:
AL SOLICITANTE A UN PLAN DE MEDICAMENTOS RECETADOS DE MEDICARE.
1. Nombre del solicitante: Escriba el nombre en letra de molde según aparece en su tarjeta de Seguro Social.
Escriba una letra por encasillado.
NOMBRE
INICIAL
APELLIDO
SUFIJO (JR., SR., ETC.)
FECHA DE NACIMIENTO DEL SOLICITANTE
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
(MES-DÍA-AÑO)
DEL SOLICITANTE
2. Si usted está casado y vive con su cónyuge, por favor provea la siguiente información según
aparece en la tarjeta de Seguro Social de su cónyuge. Si usted no está casado actualmente, no
vive con su cónyuge, o ha enviudado, pase a la pregunta 3 y no incluya ninguna información sobre
su cónyuge en esta solicitud.
NOMBRE
INICIAL
APELLIDO
SUFIJO (JR., SR., ETC.)
FECHA DE NACIMIENTO DEL SOLICITANTE
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
(MES-DÍA-AÑO)
DEL CÓNYUGE
Si su cónyuge tiene Medicare, ¿quiere él o ella solicitar el Benefi cio Adicional también?
NO
SÍ
3.
Si está casado y vive con su cónyuge, ¿tienen ahorros, inversiones o bienes raíces valorados en más
de
$26,860? Si no está casado ni vive con su cónyuge, ¿tiene usted ahorros, inversiones o bienes raíces valorados
en más de $13,440? NO incluya la casa donde vive, vehículos, posesiones personales, seguro de vida, lotes
en el cementerio, contratos irrevocables de entierro, ni pagos retroactivos del Seguro Social o SSI.
Si escribe una X en el encasillado que dice SÍ, no tiene derecho al Benefi cio
SÍ
Adicional. Sin embargo, es posible que su estado pueda ayudarle con sus gastos de
Medicare a través de sus Programas de ahorros de Medicare. Para empezar el proceso de
solicitud para un Programa de ahorros de Medicare, pase a la pregunta 6, fi rme la
solicitud y devuélvanosla. Si no le interesan los Programas de ahorros de Medicare, pase
a la pregunta 15 en la página 5.
NO o
Si escribe una X en el encasillado que dice NO o NO ESTOY SEGURO,
NO ESTOY
llene el resto de la solicitud y devuélvanosla.
SEGURO
SSA-1020B-OCR-SM-INST
Page 2
Form
(01-2014)
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