Form Ssa-1020b-Sp-Inst - Instrucciones Generales Para Llenar La Solicitud Para El Beneficio Adicional Con Los Gastos Del Plan De Medicamentos Recetados De Medicare (Spanish Version) Page 7
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8ESTA NO ES UNA SOLICITUD POR FAVOR NO LLENE ESTAS PÁGINAS
Firmas
INFORMACIÓN IMPORTANTE-POR FAVOR LEA CUIDADOSAMENTE
Yo entiendo/Nosotros entendemos que la Administración del Seguro Social verifi cará mi declaración/nuestras
declaraciones y comparará sus registros con los registros de otras agencias federales, estatales o municipales del
gobierno, incluso el Servicio de Impuestos Internos (IRS, siglas en inglés), para asegurar que la determinación esté
correcta.
Al presentar esta solicitud, yo autorizo/nosotros autorizamos a la Administración del Seguro Social a obtener y
divulgar información relacionada a mis/nuestros ingresos, recursos y bienes, tanto domésticos como extranjeros, de
acuerdo a las leyes de confi dencialidad que aplican. Esta información puede incluir, pero no está limitada a,
información sobre mis/nuestros salarios, balances de cuentas, inversiones, pólizas de seguros, benefi cios y
pensiones.
A menos que haya/hayamos contestado que «NO» a la pregunta 15, yo autorizo/nosotros autorizamos al Seguro
Social que divulgue al estado la información fi nanciera mencionada previamente y otra información que me/nos
identifi que individualmente, como mi/nuestros nombre(s), fecha(s) de nacimiento, sexo y número(s) de Seguro
Social para iniciar el proceso de solicitud para los Programas de ahorros de Medicare.
Yo declaro/Nosotros declaramos bajo pena de perjurio que he/hemos examinado toda la información en este
formulario yque es cierta y correcta según mi/nuestro mejor entender.
Por favor llene la Sección A. Si no puede fi rmar, un representante puede fi rmar por usted. Si alguien le
ayudó, también llene la Sección B.
Sección A
Número de teléfono:
Su fi rma:
Fecha:
(
)
-
Firma de su cónyuge:
Fecha:
Su dirección postal:
Núm. de apt.:
Ciudad:
Estado:
Zona postal:
Si su dirección postal ha cambiado en los últimos tres meses, escriba una X aquí:
Si usted prefi ere que nos comuniquemos con otra persona si tenemos más preguntas, por favor provea el nombre y
un número de teléfono diurno de esa persona.
Nombre en letra de molde:
Apellido en letra de molde:
Número de teléfono:
(
)
-
Sección B
Si alguien le ayudó a llenar esta solicitud, escriba una X en el encasillado que mejor describa a esa persona y
provea el resto de la información que se solicita a continuación.
Otro
Pariente
Abogado
Otro procurador
Especifi que:
Amigo
Agencia
Trabajador Social
Nombre en letra de molde:
Apellido en letra de molde:
Número de teléfono:
(
)
-
Dirección:
Apt. #
Ciudad:
Estado:
Zona postal:
SSA-1020B-OCR-SM-INST
Form
(01-2014)
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