Form Ssa-1020b-Sp-Inst - Instrucciones Generales Para Llenar La Solicitud Para El Beneficio Adicional Con Los Gastos Del Plan De Medicamentos Recetados De Medicare (Spanish Version) Page 5
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8ESTA NO ES UNA SOLICITUD POR FAVOR NO LLENE ESTAS PÁGINAS
8.
Si usted o su cónyuge, si están casados y viven juntos, reciben ingreso de alguna de las fuentes
indicadas a continuación, debe contestar las preguntas para ambos. Por favor ingrese la cantidad total
que reciben cada mes. Si la cantidad cambia de mes en mes o no la recibe cada mes, ingrese la
cantidad mensual promedio de ingreso para el año pasado para cada tipo en los encasillados
apropiados. No liste aquí salarios ni ganancias de trabajo por cuenta propia, ingreso de intereses,
ayuda pública, reembolsos médicos o pagos de cuidado tutelar. Si usted o su cónyuge no recibe
ingreso de una de las fuentes a continuación, ponga una X en el encasillado que dice NINGUNO para
esa fuente.
Monthly Benefit
•
Benefi cios de Seguro Social
NINGUNO
$
,
.
antes de deducciones
•
Benefi cios de Retiro Ferroviario
NINGUNO
$
,
.
antes de deducciones
•
Benefi cios de Veteranos
NINGUNO
$
,
.
antes de deducciones
Otras pensiones o anualidades antes
•
de deducciones. No incluya dinero que
NINGUNO
$
,
.
reciba de los artículos en la pregunta 4.
•
Otro ingreso que no esté indicado
arriba, incluso manutención, ingreso
neto de alquiler, compensación a
NINGUNO
$
,
.
trabajadores, desempleo, pagos por
incapacidad privados o estatales, etc.
(Especifi que):
9.
En los últimos dos años, ¿han disminuido alguna de las cantidades que incluyó en la pregunta 8?
NO
SÍ
Si usted ha trabajado en los últimos dos años, debe contestar las preguntas
10-14. Si usted está casado y vive con su cónyuge y uno de ustedes ha trabajado en los últimos
dos años, debe contestar las preguntas 10-14. De lo contrario, pase a la pregunta 15.
10.
¿Cuánto espera ganar en salarios antes de impuestos y deducciones este año calendario?
NINGUNO
USTED:
$
,
.
CÓNYUGE:
NINGUNO
$
,
.
SSA-1020B-OCR-SM-INST
Form
(01-2014)
Page 4
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