Form Ssa-1020b-Sp-Inst - Instrucciones Generales Para Llenar La Solicitud Para El Beneficio Adicional Con Los Gastos Del Plan De Medicamentos Recetados De Medicare (Spanish Version) Page 4
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8ESTA NO ES UNA SOLICITUD POR FAVOR NO LLENE ESTAS PÁGINAS
Si escribió una X en el encasillado de NO o NO ESTOY SEGURO en la
pregunta 3, conteste todas las preguntas a continuación. Si está casado y vive
con su cónyuge, debe contestar todas las preguntas para ambos.
4.
Indique a continuación el valor de todas las cuentas bancarias, inversiones o dinero en efectivo que
usted, su cónyuge, si están casados y viven juntos, o ambos poseen. También incluya los artículos
que cualquiera de los dos posee con otra persona. Incluya solo las cantidades de dólares, no los
números de cuenta. Si usted ni su cónyuge posee ninguno de los artículos mencionados, ya sea
solo o con otra persona, escriba una X en el encasillado de NINGUNO. NO incluya ningún pago
retroactivo del Seguro Social o SSI que recibió en los últimos 10 meses.
•
Suma total de todas las cuentas
bancarias (corrientes, ahorros y
NINGUNO
$
,
.
certifi cados de depósito)
•
Combined total of all stocks, bonds,
savings bonds, mutual funds,
NINGUNO
$
,
.
Individual Retirement Accounts or
other similar investments
•
Any other cash at home or
$
NINGUNO
,
.
anywhere else
5.
¿Se usará parte del dinero de las fuentes mencionadas en la pregunta 4 para pagar gastos
funerarios o de entierro?
Si responde que SÍ, pase a la pregunta 6.
Si responde que NO, escriba una X en el encasillado que dice NO y pase a la pregunta 6..
USTED:
NO
NO
CÓNYUGE:
6.
Además de su hogar y la propiedad en la que se encuentra, ¿posee usted o su cónyuge, si están
casados y viven juntos, otro(s) bienes raíces? Ejemplos de otros bienes raíces son casas de veraneo,
propiedades de alquiler o tierras no desarrolladas aparte de su hogar.
NO
SÍ
7.
Para esta pregunta, un familiar es alguien relacionado a usted por medio de parentesco consanguíneo,
adopción o matrimonio (pero no incluye a su cónyuge). ¿Cuántos familiares viven con usted y
dependen de usted o de su cónyuge para por lo menos la mitad de su sustento fi nanciero?
Por favor no se incluya a sí mismo ni a su cónyuge en el número que ingrese a continuación.
Si su hogar consiste solo de usted, o usted y su cónyuge, escriba una X en el encasillado que dice
CERO. Escriba una X en solo uno de los encasillados.
CERO
9 o más
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SSA-1020B-OCR-SM-INST
Page 3
Form
(01-2014)
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