Form Mc 008 - Viso Informativo Del Programa De Beneficiarios Con Derecho A Medicare (Page 2 of 3) in pdf

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I. Anote las cantidades MENSUALES de la persona que desea ser QMB.

1. Cheque del Seguro Social

2. Beneficios de la VA (Administración de

Beneficios para Veteranos)

3. Intereses de cuentas bancarias o certificados

de depósito

4. Pensión de jubilación

5. Cualquier otro ingreso

6. Total—Sume las líneas 1 a 5

II. Si usted está casado(a) y vive con su cónyuge, anote las siguientes cantidades

MENSUALES de su cónyuge, incluso cuando él/ella quiera ser QMB.

7. Cheque del Seguro Social

8. Beneficios de la VA

9. Intereses de cuentas bancarias o certificados

de depósito

10. Pensión de jubilación

11. Cualquier otro ingreso

12. Total—Sume las líneas 7 a 11

III. Anote las cantidades MENSUALES de la persona en la sección I, y si está

casado(a), las del cónyuge en la sección II.

13. Ingresos brutos de la persona que desea ser QMB

14. Ingresos brutos del cónyuge

15. Total—Sume las líneas 13 y 14

16. Reste $65

$ –

17. Saldo

18. Divida entre 2

19. Total—Sume las líneas 6, 12, y 18

* Si usted no está casado(a), est a cantidad no

puede exceder los 908 dólares. Si está

casado(a) y vive con su cónyuge, est a cantidad no puede exceder los 1,226 dólares. Sin

embargo, si tiene hijos o su cónyuge tiene bajos ingresos, est a cantidad puede

ser mayor.

Esta cantidad no será considerada hast a abril, si se le hizo un ajuste del costo de vida

conforme al Título

del Seguro Social.

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MC 008 Information Notice (SP) (10/11)

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