Form Mc 008 - Viso Informativo Del Programa De Beneficiarios Con Derecho A Medicare (Page 3 of 3) in pdf

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Un(a) QMB que no esté casado(a), o que no viva con su cónyuge, debe tener

REQUISITO 3

bienes contables por valor de 6,680 dólares como máximo. Un(a) QMB que está casado(a) y que

vive con su cónyuge debe tener bienes contables por valor de 10,020 dólares como máximo.

A continuación se le proporcionan algunos ejemplos de bienes cont ables. Import ante: La casa en

que su cónyuge y/o usted vive(n) no cuenta. El automóvil usado como transporte tampoco cuenta.

Si usted solicit a beneficios del dep artamento de asistencia pública del condado como

QMB, es

posible que el condado considere los bienes enumerados en este formulario de manera diferente.

Existen otra clase de bienes que el dep artamento de asistencia pública del condado t ambién tendrá

en cuenta. Estos otros bienes pueden cont ar o no en lo referente al límite de bienes del programa

de QMB.

Anote el valor de los siguientes bienes que la pertenezcan a usted, a su cónyuge o a ambos.

1. Cuentas corrientes

2. Cuentas de ahorros

3. Certificados de depósito

4. Acciones o valores

5. Bonos u obligaciones

6. Un segundo automóvil (valor menos la cantidad que aún debe) $

7. Una segunda casa (valor menos la cantidad que aún debe)

8. El valor de rescate en efectivo de las pólizas de seguro de

vida si el valor nominal combinado de todas las pólizas excede

los 1,500 dólares. (No incluya las pólizas de seguro “a plazos.”) $

9. Total—Sume las líneas 1 a 8

**$

La cantidad total no puede exceder los 6,680 dólares para una persona soltera, o los

10,020 dólares para una pareja.

Un(a) QMB debe cumplir con ciert as condiciones de Medi-Cal. Por ejemplo,

REQUISITO 4

bajo ciert as condiciones, aquellos beneficios de Medi-Cal recibidos por un(a) beneficiario(a)

después de cumplir los 55 años de edad son recuperables por el Est ado, después del fallecimiento

del mismo(a). La recuperación se puede hacer ya sea de los bienes del beneficiario(a) de Medi-Cal,

o de su distribuidor(a) o heredero(a), si al beneficiario(a) no le sobrevive(n) su cónyuge, hijos

menores o un(a) hijo(a) totalmente incapacitado(a).

Información adicional

Llame al dep artamento local de servicios sociales p ara obtener mayor información, o si desea

solicitar beneficios del programa de QMB.

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MC 008 Information Notice (SP) (10/11)

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