Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal Child Only - Under Age 18 (Farsi) Page 2
ADVERTISEMENT
1
2
3
4
5
6
7
8
9State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
County Use Only
اظهارنامه اطالعات تکمیلی برای
MEDI-CAL
Case Number
Aid Code
County Number
سال
ویژه متقاضی کودک – زیر
18
– اطالعات شخصی
بخش
1
تاریخ تولد
شماره
)نام کودک (نام کوچک، نام وسط، نام خانوادگی
.C
Social Security
.B
.A
جنسیت
وزن بر حسب پوند
قد
.D
.F
.E
مؤنث
مذکر
اینچ
فوت
__________
__________
کودک نزد چه کسی زندگی می کند؟
.G
شماره تلفن
نسبت
نام
تلفن ندارد
کد پستی
ایالت
شهر
)نشانی منزل (پالک، خیابان
)نشانی پستی (اگر با نشانی منزل تفاوت دارد
.H
کد پستی
ایالت
شهر
)نشانی (پالک، خیابان
شخص درخواست کننده به نمایندگی از کودک
.I
شماره تلفن
نسبت
نام
تلفن ندارد
نام شخصی که پیغام را می گیرد
شماره تلفن پیامگیر
فرد درخواست کننده به نمایندگی از کودک به چه زبان/گویشی بهتر از همه صحبت می کند و می خواند؟
.J
– بیماری ها، جراحات یا وضعیت پزشکی کودک
بخش
2
County Use Only
چه موقع شروع شد؟
بیماری ها، جراحات یا وضعیت پزشکی کودک چیست؟
.A
)(ماه/سال
MC 223C_FAR_0611
از
صفحه
9
2
ADVERTISEMENT
0 votes
Related Articles
Related forms
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (russian)
Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (korean)
Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (chinese)
Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (vietnamese)
Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (tagalog)
Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (armenian)
Legal
Related Categories
Parent category: Legal