Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal Child Only - Under Age 18 (Farsi) Page 3
ADVERTISEMENT
1
2
3
4
5
6
7
8
9State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
– اطالعات
بخش
SOCIAL SECURITY/SSI
3
County Use Only
یا مزایای معلولیت
. آیا کودک طی دو سال گذشته برای مزایای معلولیت
Social Security
A
درخواست داده است؟
Supplemental Security Income )SSI(
بله
اگر بله، لطف ا ً به سؤاالت زیر پاسخ دهید؛ اگر خیر، لطف ا ً به قسمت
.بروید
4
خیر
:یکی از موارد زیر بود/است
یا
آیا درخواست مزایای معلولیت
SSI
Social Security
.B
:تاریخ
رد درخواست
_______
:تاریخ
تایید
_______
نامعلوم
:تاریخ
تعلیق
_______
:تاریخ
درخواست تجدید نظر
_______
آیا مشکل (ات) پزشکی کودک از زمان اتخاذ این تصمیم بدتر شده است؟
.C
بله
:اگر بله، لطف ا ً توضیح دهید
خیر
دچار مشکالت جدیدی شده است؟
آیا کودک از تاریخ رد درخواست مزایای معلولیت
Social Security/SSI
.D
بله
اگر بله، چه مشکالتی و چه زمانی شروع شدند؟
خیر
– منابع ویژه و اطالعات مدرسه
بخش
4
. آیا کودک تا به حال توسط هیچ یک از سازمان های زیر مورد آزمایش یا ارزیابی قرار گرفته است، یا آیا هیچ یک از سازمان
A
های زیر سوابق پزشکی کودک یا اطالعاتی را درباره او در اختیار دارند؟
خیر
بله
مراکز منطقه ای
)Regional Centers(
خیر
بله
خدمات کودکان کالیفرنیا
)California Children’s Services(
خیر
بله
مرکز ارزیابی رشد
)Developmental Evaluation Center(
خیر
بله
برنامه زنان، نوزادان و کودکان
)Women, Infants, and Children Program, WIC(
خیر
بله
سازمان بهداشت روانی
)Mental Health Agency(
خیر
بله
سایر سازمان ها
(MC 220) signed
.. در صورتی که پاسخ هریک از سؤاالت باال مثبت باشد، اطالعات زیر را ارائه دهید
B
شماره تلفن سازمان
نام سازمان
.1
کد پستی
ایالت
شهر
)نشانی (پالک، خیابان
شماره تلفن
نام مشاور، مددکار، درمانگر و غیره
)نوع آزمایش یا ارزشیابی، اگر صورت گرفته (برای مثال، آزمایش/ارزیابی بینایی، شنوایی، گفتار، جسم، روان
یا شماره ادعا
شماره
تاریخ آزمایش یا ازریابی کودک
ID
از
صفحه
MC 223C_FAR_0611
9
3
ADVERTISEMENT
0 votes
Related Articles
Related forms
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (russian)
Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (korean)
Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (chinese)
Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (vietnamese)
Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (tagalog)
Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (armenian)
Legal
Related Categories
Parent category: Legal