Looking for a California Health And Human Services Agency Forms And Templates? Download it for free!

Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal Child Only - Under Age 18 (Farsi) Page 7

State of California—Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

County Use Only

‫) استفاده کنید. لطف ا ً به خاطر داشته باشید که یک فرم‬

‫در صورت نیاز به فضای بیشتر، لطف ا ً از بخش‬

‫– مالحظات (صفحه‬

.‫نام برده اید‬

‫را برای هریک از بیمارستان (ها)/درمانگاه (هایی) امضاء کنید که در صفحه‬

‫اجازه افشای اطالعات‬

)MC 220(

‫ذکر نشده باشد؟‬

‫ماه گذشته توسط پزشک/درمانگری ویزیت شده که نامش در قسمت‬

‫. آیا کودک طی‬



(MC 220) signed

‫شماره تلفن‬

‫نام پزشک یا درمانگر‬

‫کد پستی‬

‫ایالت‬

‫شهر‬

)‫نشانی (پالک، خیابان‬

‫تاریخ قرار مالقات بعدی‬

‫تاریخ آخرین ویزیت‬

‫تاریخ اولین ویزیت‬

‫دلیل/دالیل مراجعات‬

‫کودک چه درمان هایی دریافت کرد؟‬



(MC 220) signed

‫شماره تلفن‬

‫نام پزشک یا درمانگر‬

‫کد پستی‬

‫ایالت‬

‫شهر‬

)‫نشانی (پالک، خیابان‬

‫تاریخ قرار مالقات بعدی‬

‫تاریخ آخرین ویزیت‬

‫تاریخ اولین ویزیت‬

‫دلیل/دالیل مراجعات‬

‫کودک چه درمان هایی دریافت کرد؟‬

‫داروها‬

‫بخش‬

– 6

County Use Only

‫آیا کودک در حال حاضر هیچ گونه داروی تجویز شده ای را به خاطر بیماری ها، جراحات یا وضعیت پزشکی خود مصرف می کند؟‬



‫بله‬

:‫اگر بله، لطف ا ً اطالعات زیر را ارائه دهید‬



‫خیر‬

‫علت تجویز دارو‬

‫نام پزشک‬

‫داروی تجویز شده‬

‫اثرات جانبی، اگر دارو اثرات جانبی دارد‬

‫اگر کودک داروهای تجویز شده اضافی دارد، لطف ا ً آنها را در بخش‬

.‫– مالحظات ذکر کنید‬

MC 223C_FAR_0611

‫از‬

‫صفحه‬

Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal Child Only - Under Age 18 (Farsi) Page 7

Related Articles

Related forms

Related Categories