Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal Child Only - Under Age 18 (Farsi) Page 4

ADVERTISEMENT

State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
‫شماره تلفن سازمان‬
‫نام سازمان‬
.2
County Use Only
(MC 220) signed
‫کد پستی‬
‫ایالت‬
‫شهر‬
)‫نشانی (پالک، خیابان‬
‫شماره تلفن‬
‫نام مشاور، مددکار، درمانگر و غیره‬
)‫نوع آزمایش یا ارزشیابی، اگر صورت گرفته (برای مثال، آزمایش/ارزیابی بینایی، شنوایی، گفتار، جسم، روان‬
‫یا شماره ادعای کودک‬
‫شماره‬
‫تاریخ آزمایش یا ارزیابی‬
ID
‫آیا کودک در هیچ نوع برنامه پیش دبستانی، مهد کودک و/یا فوق برنامه حضور می یابد/یافته است؟‬
.C
‫بله‬
(MC 220) signed
:‫اگر بله، لطف ا ً اطالعات زیر را ارائه دهید‬
‫خیر‬
‫شماره تلفن‬
‫نام برنامه‬
‫کد پستی‬
‫ایالت‬
‫شهر‬
)‫نشانی (پالک، خیابان‬
‫تاریخ حضور‬
‫نام شخصی که می توان با او تماس گرفت‬
‫. آیا کودک در مدرسه است/بود؟‬
D
:‫اگر بله، لطف ا ً اطالعات زیر را ارائه دهید‬
‫بله‬
.‫بروید‬
‫اگر خیر، به قسمت‬
H
‫خیر‬
‫شماره تلفن‬
‫نام مدرسه‬
.1
(MC 220) signed
‫کد پستی‬
‫ایالت‬
‫شهر‬
)‫نشانی (پالک، خیابان‬
‫نام معلم‬
‫شماره تلفن‬
‫نام مدرسه‬
.2
(MC 220) signed
‫کد پستی‬
‫ایالت‬
‫شهر‬
)‫نشانی (پالک، خیابان‬
‫نام معلم‬
‫. آیا مدرسه امکانات ویژه ای را برای کودک فراهم می سازد (مث ال ً : مبلمان ویژه معلولین، مسیر ویژه صندلی چرخ دار، کمک یا‬
E
‫توجه اضافی)؟‬
‫بله‬
‫اگر بله، چه نوع امکاناتی؟‬
‫خیر‬
‫. آیا کودک در برنامه آموزشی ویژه ای حضور می یابد؟‬
F
‫بله‬
‫اگر بله، چه نوع برنامه آموزشی ویژه ای؟‬
‫خیر‬
MC 223C_FAR_0611
‫از‬
‫صفحه‬
9
4

ADVERTISEMENT

00 votes

Related Articles

Top 20 Happy Easter Cards And Gift Tags To Download For Free
Top Ten Easter Arts And Crafts Activities For Your Kids
Free Easter Coloring Pages And Easter Printables For Your Kids

Related forms

Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (russian) Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (russian) Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (korean) Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (korean) Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (chinese) Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (chinese) Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (vietnamese) Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (vietnamese) Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (tagalog) Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (tagalog) Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (armenian) Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (armenian) Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (cambodian) Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (cambodian) Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (hmong) Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (hmong) Legal
Form Mc 223 - Applicant's Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal (farsi) Form Mc 223 - Applicant's Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal (farsi) Legal
Form Mc 223 - Applicant's Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal (tagalog) Form Mc 223 - Applicant's Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal (tagalog) Legal

Related Categories

Parent category: Legal
Download
Go
Page of 9