Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal Child Only - Under Age 18 (Farsi) Page 5

ADVERTISEMENT

State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
‫– گزارشی که در آن معلم مشکالت کودک و برنامه هایی را‬
( ‫کودک‬
‫آیا یک کپی از‬
IEP
Individualized Education Plan
.G
County Use Only
‫برای اصالح آنها ذکر می کند) را در اختیار دارید؟‬
‫بله‬
(MC 220) signed
.‫اگر بله، لطف ا ً یک کپی از آن را ارائه دهید‬
‫خیر‬
‫آیا کودک مشاوره یا آموزش خاصی را دریافت می کند؟‬
.H
‫اگر بله، لطف ا ً اطالعات زیر را ارائه دهید (در صورت نیاز به فضای بیشتر، می توانید صفحات دیگری به این فرم‬
‫بله‬
:)‫اضافه کنید‬
‫خیر‬
‫خیر‬
‫بله‬
‫آیا مشاوره یا آموزش در مدرسه دریافت می گردد؟‬
‫خیر‬
‫بله‬
‫آیا مشاوره یا آموزش خارج از مدرسه دریافت می گردد؟‬
:‫اگر بله، لطف ا ً اطالعات زیر را ارائه دهید‬
‫شماره تلفن‬
‫نام مشاور یا آموزگار‬
‫کد پستی‬
‫ایالت‬
‫شهر‬
)‫نشانی (پالک، خیابان‬
)‫تاریخ پایان درمان (اگر تکمیل شده‬
‫تاریخ شروع درمان‬
‫دفعات مراجعه‬
‫آیا کودک هیچ درمان ویژه ای (اعم از جسمی، گفتاری و زبانی، حرفه ای) یا سایر خدمات را برای بیماری ها یا جراحاتش‬
.I
‫دریافت می کند/ کرده است؟ اطالعات مربوط به هر گونه درمانی که کودک از والدین، قیم، مراقبت کننده یا در مدرسه دریافت می‬
.‫کند را نیز ارائه دهید‬
‫بله‬
:‫اگر بله، لطف ا ً اطالعات زیر را درباره درمان ارائه دهید‬
‫خیر‬
‫شماره تلفن‬
‫نام درمانگر‬
.1
‫کد پستی‬
‫ایالت‬
‫شهر‬
)‫نشانی (پالک، خیابان‬
(MC 220) signed
‫نوع درمان‬
‫شخصی که این درمان را تجویز/طراحی کرد‬
)‫تاریخ پایان درمان (اگر تکمیل شده‬
‫تاریخ شروع درمان‬
‫دفعات مراجعه‬
‫شماره تلفن‬
‫نام درمانگر‬
.2
‫کد پستی‬
‫ایالت‬
‫شهر‬
)‫نشانی (پالک، خیابان‬
(MC 220) signed
‫نوع درمان‬
‫شخصی که این درمان را تجویز/طراحی کرد‬
)‫تاریخ پایان درمان (اگر تکمیل شده‬
‫تاریخ شروع درمان‬
‫دفعات مراجعه‬
MC 223C_FAR_0611
‫از‬
‫صفحه‬
9
5

ADVERTISEMENT

00 votes

Related Articles

Top 20 Happy Easter Cards And Gift Tags To Download For Free
Top Ten Easter Arts And Crafts Activities For Your Kids
Free Easter Coloring Pages And Easter Printables For Your Kids

Related forms

Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (russian) Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (russian) Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (korean) Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (korean) Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (chinese) Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (chinese) Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (vietnamese) Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (vietnamese) Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (tagalog) Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (tagalog) Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (armenian) Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (armenian) Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (cambodian) Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (cambodian) Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (hmong) Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (hmong) Legal
Form Mc 223 - Applicant's Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal (farsi) Form Mc 223 - Applicant's Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal (farsi) Legal
Form Mc 223 - Applicant's Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal (tagalog) Form Mc 223 - Applicant's Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal (tagalog) Legal

Related Categories

Parent category: Legal
Download
Go
Page of 9