Form Mc 223 - Applicant'S Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal (Farsi) Page 3
ADVERTISEMENT
1
2
3
4
5
6
7
8آیا برای دیدن پزشکی در خارج از کلینیک ها و بیمارستانهایی که برای 21 ماه اخیر فهرست کردید، مراجعه نموده اید؟
.9
County Use Only
❑
❑
خیر
بله
اگر خیر، به شماره 01 مراجعه کنید. اگر بله، لطف ا ً به موارد ذیل پاسخ کامل بدهید، اگر به بیش از یک پزشک مراجعه کرده اید، لطف ا ً صفحه
MC 220
❑
:8 را برای تمامی اطالعات مکمل پر کنید
Signed
)نام پزشک (پزشکان
شماره تلفن پزشک
شماره بیمار/کلینیک یا عضو
(
)
کد پستی
ایالت
شهر
)نشانی کلینیک/بیمارستان (شماره، خیابان، اتاق
تاریخ مالقات بعدی
تاریخ آخرین مراجعه
تاریخ اولین مراجعه
تاریخ مالقات بعدی
:تمامی داروهای دریافت شده را فهرست کنید
:تمامی درمان های دریافت شده و تاریخ دریافت آنها را فهرست کنید
،01. اگر یکی از این آزمایشات را طی 21 ماه اخیر انجام داده اید، در اینجا درج کنید. اطمینان حاصل کنید که در کنار هر یک از آزمایشات
بله یا خیر یا هیچ گونه آزمایش را تیک بزنید. (اگر نشانی پزشک، کلینیک، یا بیمارستان از قبل داده شده است، فقط نام و تاریخ را
).بنویسید
تاریخ
نام و نشانی دفتر، کلینیک یا بیمارستانی که در آنجا
خیر
بله
آزمایش انجام شده
)(ماه/سال
آزمایشات انجام شده است را بنویسید
نام
❑
MC 220
)نشانی ( شماره، خیابان، اتاق
الکتروکاردیوگرام
Signed
(EKG)
کد پستی
ایالت
شهر
نام
❑
MC 220
تردمیل
)نشانی ( شماره، خیابان، اتاق
Signed
تست ورزشی برای قلب
کد پستی
ایالت
شهر
نام
❑
MC 220
)نشانی ( شماره، خیابان، اتاق
عکسبرداری از قفسه سینه
Signed
کد پستی
ایالت
شهر
نام
MC 220
❑
آزمایش تنفس
)نشانی ( شماره، خیابان، اتاق
Signed
(PFT)
کد پستی
ایالت
شهر
نام
MC 220
❑
)نشانی ( شماره، خیابان، اتاق
آزمایشات خون
Signed
کد پستی
ایالت
شهر
نام
MC 220
❑
غیره
)نشانی ( شماره، خیابان، اتاق
Signed
)(ذکر کنید
کد پستی
ایالت
شهر
8 صفحه 3 از
MC 223 (Farsi) (10/09)
ADVERTISEMENT
0 votes
Related Articles
Related forms
Related Categories
Parent category: Legal