Form Mc 223 - Applicant'S Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal (Farsi) Page 6
ADVERTISEMENT
1
2
3
4
5
6
7
8II — تاریخچه کارIVقسمت
County Use Only
نوع فعالیت
71. عنوان شغلb
در ساعت/هفته/ماه
میزان حقوق
ساعت در هفته
)تاریخ هایی که کار کرده اید (ماه/سال
:تا
:از
)شرح وظایف کاری ( کاری که انجام می دادم و نحوه انجام آن
:از این ابزار، دستگاه ها و لوازم استفاده می کردم
.ماه طول کشید
یا
روز
فراگیری این شغل
❑
❑
خیر
بله
.من می نوشتم، گزارش هایی را تهیه می کردم یا مسئولیت های مشابهی داشتم
❑
❑
خیر
بله
:من مسئولیت های نظارتی داشتم
فعالیت های بدنی
)( دور یکی را خط بکشید
8
7
6
5
4
3
2
1
0
.ساعت پیاده روی کردم
در یک روز عادی
8
7
6
5
4
3
2
1
0
.ساعت ایستادم
در یک روز عادی
8
7
6
5
4
3
2
1
0
.ساعت نشستم
در یک روز عادی
❑
❑
❑
❑
همیشه
بیشتر اوقات
بعضی اوقات
هرگز
.در یک روز عادی به این اندازه باال رفتم
همیشه
❑
بیشتر اوقات
❑
بعضی اوقات
❑
هرگز
❑
.در یک روز عادی به این اندازه خم می شوم
lbs
100 lbs بیش از
O
50 lbs
O
20 lbs
O
10 lbs
.سنگین ترین باری که بلند کردم
❑
❑
❑
❑
lbs
100 lbs بیش از
O
50 lbs
O
20 lbs
O
10 lbs
.بلند/حمل کردم
من اکثر اوقات تا
❑
❑
❑
❑
خیر
❑
بله
❑
آیا هنگام انجام این شغل هیچ یک از مشکالت پزشکی کنونی تان را داشتید؟
. در صفحه 7 مراجعه کنیدV اگر خیر، و شغل دیگری نداشتید، برای امضاء به قسمت
.اگر خیر، اما شغل های دیگری داشتید، از مددکار کانتي تان تقاضاي برگ اضافي کنید
.اگر بله، لطف ا ً اطالعات ذیل را تکمیل کنید
:نام مشکل (مشکالت) پزشکی
برای اینکه بتوانید به کارتان ادامه دهید، آیا کارفرمای شما تدابیر خاصی را در نظر گرفت (مانند دستگاه های مخصوص، تغییرات در
❑
❑
خیر
بله
)مسئولیت های کاری، و غیره
:اگر بله، در مورد این تدابیر خاص توضیح دهید
❑
❑
خیر
بله
آیا به علت مشکل (مشکالت) پزشکی تان مجبور شدید که کارتان را متوقف کنید؟
سال
روز
ماه
اگر بله، در چه زمانی؟
❑
❑
خیر
بله
آیا طی 51 سال گذشته برای بیش از 03 روز هیچ کار دیگری انجام داده اید؟
. در صفحه 7 مراجعه نمایید. اگر بله، براي تکمیل ، از مددکار کانتي تان تقاضاي برگ اضافي کنیدV اگر خیر، برای امضاء به قسمت
MC 223 (Farsi) (10/09)
8 صفحه 6 از
ADVERTISEMENT
0 votes
Related Articles
Related forms
Related Categories
Parent category: Legal