Form Mc 223 - Applicant'S Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal (Farsi) Page 5
ADVERTISEMENT
1
2
3
4
5
6
7
8I — تاریخچه کارIVقسمت
County Use Only
.71. تمامی شغل هایی را که طی 51 سال گذشته، برای مدت بیش از 03 روزانجام داده اید را شرح دهید. با آخرین شغل خود شروع کنید
).(اگر بیش از دو شغل داشتید، از مددکار کانتی بخواهید که صفحات اضافی را در اختیار شما قرار دهد
نوع فعالیت
عنوان شغل
.a
در ساعت/هفته/ماه
میزان حقوق
ساعت در هفته
)تاریخ هایی که کار کرده اید (ماه/سال
:تا
:از
)شرح وظایف کاری ( کاری که انجام می دادم و نحوه انجام آن
:از این ابزار، دستگاه ها و لوازم استفاده می کردم
.ماه طول کشید
یا
روز
فراگیری این شغل
❑
❑
خیر
بله
.من می نوشتم، گزارش هایی را تهیه می کردم یا مسئولیت های مشابهی داشتم
❑
❑
خیر
بله
:من مسئولیت های نظارتی داشتم
فعالیت های بدنی
)( دور یکی را خط بکشید
8
7
6
5
4
3
2
1
0
.ساعت پیاده روی کردم
در یک روز عادی
8
7
6
5
4
3
2
1
0
.ساعت ایستادم
در یک روز عادی
8
7
6
5
4
3
2
1
0
.ساعت نشستم
در یک روز عادی
❑
❑
❑
❑
همیشه
بیشتر اوقات
بعضی اوقات
هرگز
.در یک روز عادی به این اندازه باال رفتم
❑
❑
❑
❑
همیشه
بیشتر اوقات
بعضی اوقات
هرگز
.در یک روز عادی به این اندازه خم می شوم
lbs
100 lbs بیش از
❑
O
50 lbs
❑
O
20 lbs
❑
O
10 lbs
❑
.سنگین ترین باری که بلند کردم
lbs
100 lbs بیش از
O
50 lbs
O
20 lbs
O
10 lbs
.بلند/حمل کردم
من اکثر اوقات تا
❑
❑
❑
❑
خیر
❑
بله
❑
آیا هنگام انجام این شغل هیچ یک از مشکالت پزشکی کنونی تان را داشتید؟
. در صفحه 7 مراجعه کنیدV اگر خیر، و شغل دیگری نداشتید، برای امضاء به قسمت
.71 در صفحه بعدی مراجعه کنیدb اگر خیر، اما شغل های دیگری داشتید، به
.اگر بله، لطف ا ً اطالعات ذیل را تکمیل کنید
:نام مشکل (مشکالت) پزشکی
برای اینکه بتوانید به کارتان ادامه دهید، آیا کارفرمای شما تدابیر خاصی را در نظر گرفت (مانند دستگاه های مخصوص، تغییرات در
❑
❑
خیر
بله
)مسئولیت های کاری، و غیره
:اگر بله، در مورد این تدابیر خاص توضیح دهید
❑
❑
خیر
بله
آیا به علت مشکل (مشکالت) پزشکی تان مجبور شدید که کارتان را متوقف کنید؟
سال
روز
ماه
اگر بله، در چه زمانی؟
❑
❑
خیر
بله
آیا طی 51 سال گذشته برای بیش از 03 روز هیچ کار دیگری انجام داده اید؟
.71 ادامه دهیدb در صفحه 7 مراجعه نمایید. اگر بله، در صفحه بعد ازV اگر خیر، برای امضاء به قسمت
MC 223 (Farsi) (10/09)
8 صفحه 5 از
ADVERTISEMENT
0 votes
Related Articles
Related forms
Related Categories
Parent category: Legal