Form Mc 223 - Applicant'S Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal (Farsi) Page 4
ADVERTISEMENT
1
2
3
4
5
6
7
8❑
❑
11. آیا طی 21 ماه اخیر هیچ گونه درمان یا آزمایش دیگری را دریافت کرده اید؟
County Use Only
خیر
بله
.اگر خیر، به شماره 21 مراجعه کنید
.اگر بله، صفحه 8 را تکمیل کنید
21. یا فرد دیگری (دوست، فامیل، مددکار اجتماعی، مشاور توانبخشی، وکیل، فیزیوتراپیست، غیره) هست که ما بتوانیم در ارتباط با اطالعات
،مربوط به بیماری یا آسیب وارده به شما و اینکه چگونه فعالیت های روزانه شما را محدود کرده و یا شما را از کار کردن باز می دارد
❑
❑
خیر
بله
تماس بگیریم؟
:اگر بله، لطف ا ً در ذیل بنویسید
نام
)نشانی ( شماره، خیابان، اتاق
نسبت با شما
شماره تلفن
(
)
نام
)نشانی ( شماره، خیابان، اتاق
نسبت با شما
شماره تلفن
(
)
نام
)نشانی ( شماره، خیابان، اتاق
نسبت با شما
شماره تلفن
(
)
.31. جهت کمک به ارزیابی مشکالت پزشکی تان ممکن است از شما خواسته شود تا آزمایشات پزشکی مکملی را انجام دهید
).( این آزمایشات برای شما رایگان خواهند بود
❑
❑
خیر
بله
آیا حاضرید در صورت لزوم آزمایشات پزشکی مکملی را انجام دهید؟
— اطالعات اجتماعی و تحصیلیIII قسمت
.41. فعالیتهای روزانه خود را شرح دهید و به ما بگویید که وضعیت شما تا چه حدی مانع از انجام فعالیت هایتان می شود
.51. سابقه تحصیلی خود را شرح دهید
:. باالترین مقطع تحصیلي كه به اتمام رسانده اید را عالمت بزنیدa
21 یا
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
12+
) ( که برابر با اتمام کالس 21 استGED
❑
❑
:. چه زمانی به پایان رسید؟ ماه/سالb
❑
❑
خیر
بله
. آیا در کالس های آموزش ویژه ثبت نام کردید؟c
)..61 آیا طی 51سال گذشته، برای مدت بیش از 03 روز به کاری اشتغال داشته اید؟ (این شامل کار در سایر کشورها می باشد
خیر
❑
بله
❑
. در صفحه 7 مراجعه کنیدV را رد کرده و برای امضاء به قسمتIVاگر خیر، قسمت
. در صفحه 5 ، که با شماره 71 شروع می شود پاسخ دهیدIV اگر بله، به قسمت
8 صفحه 4 از
MC 223 (Farsi) (10/09)
ADVERTISEMENT
0 votes
Related Articles
Related forms
Related Categories
Parent category: Legal