Form Mc 223 - Applicant'S Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal (Farsi) Page 8
ADVERTISEMENT
1
2
3
4
5
6
7
8County Use Only
ً ادامه پاسخ (ها) به سؤال (های) شماره 8 در صفحه 2، شماره 9 در صفحه 3 و شماره 01 در صفحه 3. اگر نیاز به فضای بیشتری دارید، لطف ا
.از مددکار کانتی درخواست نمایید صفحات مکملی را برای نوشتن در اختیار شما قرار دهد
.هر گونه کلینیک یا بیمارستان دیگری که طی 21 ماه اخیر به آنجا مراجعه نموده اید را فهرست کنید
MC 220
❑
Signed
نام کلینیک/بیمارستان
شماره تلفن کلینیک/بیمارستان
شماره بیمار/کلینیک یا عضو
(
)
نام پزشکي (پزشکاني) که به او مراجعه کرده اید
کد پستی
ایالت
شهر
)نشانی کلینیک/بیمارستان (شماره، خیابان، اتاق
تاریخ مالقات بعدی
تاریخ آخرین مراجعه
تاریخ اولین مراجعه
دالیل مراجعه
❑
❑
خیر
بله
آیا شب در بیمارستان بستری شدید؟
:تاریخ (های) خروج
:اگر بله، تاریخ (های) ورود
خیر
❑
بله
❑
آیا به بخش اورژانس مراجعه کردید؟
:اگر بله، تاریخ مراجعه
:تمامی داروهای دریافت شده را فهرست کنید
:تمامی درمانهای دریافت شده و تاریخ دریافت آنها را فهرست کنید
:نام هر پزشک دیگری که در خارج از کلینیک (ها) یا بیمارستان (ها) یی که قب ال ً فهرست کرده اید، به آنها مراجعه نموده اید را بنویسید
MC 220
❑
)نام پزشک (پزشکان
Signed
شماره تلفن پزشک
شماره بیمار/کلینیک یا عضو
(
)
نام پزشکي (پزشکاني) که به او مراجعه کرده اید
کد پستی
ایالت
شهر
)نشانی کلینیک/بیمارستان (شماره، خیابان، اتاق
تاریخ مالقات بعدی
تاریخ آخرین مراجعه
تاریخ اولین مراجعه
تاریخ مالقات بعدی
:تمامی داروهای دریافت شده را فهرست کنید
:تمامی درمان های دریافت شده و تاریخ دریافت آنها را فهرست کنید
:هر گونه آزمایش مکملی که در عرض 21 ماه گذشته انجام داده اید را فهرست کنید
MC 220
❑
تاریخ
.نام و نشانی دفتر، کلینیک، یا بیمارستانی که در آنجا آزمایشات انجام شده است
آزمایش انجام شده
)(ماه/سال
Signed
نام
)نشانی ( شماره، خیابان، اتاق
کد پستی
ایالت
شهر
MC 220
❑
نام
Signed
)نشانی ( شماره، خیابان، اتاق
کد پستی
ایالت
شهر
8 صفحه 8 از
MC 223 (Farsi) (10/09)
ADVERTISEMENT
0 votes
Related Articles
Related forms
Related Categories
Parent category: Legal