Form Mc 223c - Declaracion Suplementaria De Informacion Del Solicitante De Medi-Cal Unicamente Para Ninos Menores De 18 Anos Page 2
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9State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
County Use Only
DECLARACIÓN SUPLEMENTARIA DE INFORMACIÓN
DEL SOLICITANTE DE MEDI-CAL
County Number
Aid Code
Case Number
ÚNICAMENTE PARA NIÑOS MENORES DE 18 AÑOS
PARTE 1—INFORMACIÓN PERSONAL
A. Nombre del Niño o Niña (primer, segundo, apellidos)
B. Número de Social Security
C. Fecha de Nacimiento
D. Sexo
F. Peso en Libras
E. Altura
Hombre
Mujer
Pies__________ Pulgadas__________
G.
¿Con quién vive el niño o niña?
Nombre
Parentesco
Número de Teléfono
No tiene
teléfono
Dirección de Casa (número, calle)
Ciudad
Estado
Código Postal
H. Dirección Postal (si es diferente a la de casa)
Estado
Código Postal
Dirección (número, calle)
Ciudad
I. Persona que llena la solicitud por el niño o niña
Nombre
Parentesco
Número de Teléfono
No tiene
teléfono
Número para Recibir Mensajes
Nombre de la persona para dejar un mensaje
J. ¿Qué idioma/dialecto habla y lee mejor la persona que llena la solicitud por el niño o niña?
PARTE 2—ENFERMEDADES, LESIONES O PROBLEMAS DE SALUD DEL NIÑO O NIÑA
County Use Only
A. ¿Cuáles son las enfermedades, lesiones o problemas de salud del
¿Cuándo empezaron?
(mes/año)
niño o niña?
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MC 223C_SPA_0611
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